摘要
2023年歐洲心臟病學會公布了急性冠脈綜合征（ACS）管理指南，指南首次將非ST段抬高型ACS指南和ST段抬高型心肌梗死指南合二為一，并結(jié)合了該領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，對ACS管理給出了最新指南推薦。該文對指南的重要推薦更新進行逐一解讀，以期為ACS的臨床診療實踐提供幫助。
正 文
歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）于2023年8月發(fā)布了最新的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）管理指南（以下簡稱新版指南）[1]。新版指南在歷史上首次將非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）指南與ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指南合二為一，整合成一部指南。除了心電圖表現(xiàn)和肌鈣蛋白水平的差異，NSTE-ACS與STEMI在診斷路徑、有創(chuàng)策略、院內(nèi)治療和長期管理方面有很多相似之處，因此新版指南將其視為一個連續(xù)的疾病譜系進行管理，這是該指南最重要的新概念之一。
新版指南共包括193條推薦意見，其中新增推薦37條，修訂推薦9條。Ⅰ類推薦占55%，Ⅱa類、Ⅱb類和Ⅲ類推薦的比例分別為25%、9%和11%。所有推薦中，A類證據(jù)等級占29%，高于2017年STEMI指南[2]和2020年NSTE-ACS指南[3]（分別為23%和24%），提示新版指南有更高的循證醫(yī)學支持度。
管理流程的圖形化表達一直是ESC指南的特色，新版指南中這一特色進一步得到加強。全文（包括補充數(shù)據(jù)）一共27張圖，詳盡展示了指南的新概念及重要管理流程，具有很好的易讀性，將其與指南推薦結(jié)合閱讀，對于快速掌握關(guān)鍵診療流程有很大的幫助。
下面就新版指南的更新要點做一簡要的闡述和解讀。
1.診斷流程：新版指南提出了對疑診ACS患者進行初始評估的A.C.S.評價方法，即心電圖是否有異常（Abnormal ECG?），臨床背景如何（Clinical context?）及是否為穩(wěn)定的患者（Stable patients?）？在此基礎(chǔ)上，肌鈣蛋白是確立診斷和疾病分類的基礎(chǔ)。由于高敏肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測心肌損傷的敏感性和準確性更高，因此，新版指南推薦首選0 h/1 h快速診斷/排除流程，次選0 h/2 h流程（Ⅰ，B），以縮短急診停留時間、節(jié)約醫(yī)療費用。但在歐洲以外的地區(qū)，這一快速診斷/排除流程的準確性及安全性仍有待大樣本隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實。對于疑似NSTE-ACS且hs-cTn水平不高或不確定的患者，冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）可作為早期診斷方法之一，但其推薦等級由原來的（Ⅰ，B）類降至（Ⅱa，A）類，主要原因是隨著hs-cTn的普及應用，近年的RCT結(jié)果表明，早期常規(guī)行CCTA并不改善臨床預后，反而增加住院時長和費用[4]。
2.有創(chuàng)診療策略：ACS患者明確診斷后，應盡早考慮有創(chuàng)診療策略。新版指南中STEMI患者的有創(chuàng)診療策略與2017版STEMI指南相比無改變。對于NSTE-ACS患者，指南推薦進行風險分層，其中極高危者即刻行冠狀動脈造影/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）（Ⅰ，A）；高危患者推薦行早期（<24 h）介入診療，但其推薦等級由2020年NSTE-ACS指南中的Ⅰ類降至（Ⅱa，A）類，主要原因是2022年發(fā)表的一項納入17項RCT共計10 029例患者的薈萃分析表明，早期有創(chuàng)策略僅降低了再發(fā)缺血風險，但并不能降低死亡及心肌梗死風險[5]。
3.抗栓治療：新版指南對抗栓治療策略進行了較大幅度的更新。
對于STEMI患者的抗凝治療，最新的臨床證據(jù)來自韓雅玲牽頭的BRIGHT-4研究，該研究結(jié)果表明，在直接PCI圍術(shù)期采用比伐蘆定高劑量延長注射的策略與傳統(tǒng)的肝素治療相比，可顯著減少30 d全因死亡或出血學術(shù)研究聯(lián)合會（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3、5型大出血的風險[6]。但該研究結(jié)果并未改變指南對直接PCI圍術(shù)期應用比伐蘆定的推薦等級（Ⅱa，A），主要原因是考慮到該研究僅入選了來自中國的患者，其結(jié)果有待在西方人群中進行驗證。
PCI前使用P2Y12受體抑制劑預治療是中外指南爭論的焦點之一?；贗SAR REACT 5等研究的結(jié)果，2020年的ESC指南將NSTE-ACS患者PCI前使用P2Y12受體抑制劑預治療作為Ⅲ類推薦[3]。由于新近發(fā)表的ATLANTIC研究及來自北歐的大樣本真實世界臨床研究均表明，STEMI患者接受P2Y12受體抑制劑預治療并無臨床獲益[7-8]，因此，在新版指南中將STEMI患者直接PCI前的P2Y12受體抑制劑預治療的推薦等級由2017年指南中的（Ⅰ，A）類降至（Ⅱb，B）類。而由于我國急診冠狀動脈旁路移植術(shù)的比例遠低于國外、ACS患者就診延遲的比率普遍高于發(fā)達國家，且無靜脈P2Y12受體抑制劑（坎格瑞洛）等因素，國內(nèi)專家大多傾向于無論NSTE-ACS還是STEMI患者，PCI前均應接受P2Y12受體抑制劑預治療以減少圍術(shù)期血栓風險，但這一共識還有待RCT證實。
關(guān)于P2Y12受體抑制劑的選擇，新版指南仍推薦強效P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、普拉格雷）優(yōu)于氯吡格雷?；赑OPULAR AGE及SWEDEHEART真實世界研究的結(jié)果，老年患者應用替格瑞洛的出血風險顯著高于氯吡格雷[9-10]，新版指南新增1條推薦：老年ACS患者，尤其伴高出血風險（high bleeding risk，HBR）者，應考慮選擇氯吡格雷（Ⅱb，B）。
新版指南推薦ACS患者的標準雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）療程仍為12個月。但近年來大量RCT表明，縮短DAPT療程至1~3個月繼以P2Y12受體抑制劑單藥治療的策略與標準DAPT相比，可在不增加缺血事件風險的基礎(chǔ)上顯著降低出血風險。此外，LEADERS-FREE、MASTER-DAPT等研究表明，HBR患者接受1個月的DAPT后降階至阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療與6個月DAPT相比，可顯著降低出血風險，臨床凈獲益更高[11]?；谏鲜鲂伦C據(jù)，新版指南新增相關(guān)推薦如下：3~6個月DAPT后無事件且無高缺血風險的患者，應考慮采用單一抗血小板治療（優(yōu)先考慮P2Y12受體抑制劑）（Ⅱa，A）；HBR患者可考慮在1個月DAPT后接受阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療（Ⅱb，B）。同時，指南也強調(diào)任何縮短DAPT療程的策略均應在完成相應階段的DAPT后，綜合考慮缺血/出血風險及是否發(fā)生事件等因素再進行決策。
新版指南不推薦在ACS發(fā)病最初30 d內(nèi)進行P2Y12受體抑制劑的降階（即由強效P2Y12受體抑制劑轉(zhuǎn)換至氯吡格雷）（Ⅲ，B）。TOPIC、TALOS AMI等P2Y12受體抑制劑降階治療相關(guān)研究均入選了30 d無事件的患者，因此，在血栓風險最高的30 d內(nèi)進行P2Y12受體抑制劑降階并無證據(jù)。盡管有小樣本探索性研究表明ACS患者PCI后即開始P2Y12受體抑制劑單藥治療的藥效學結(jié)果并不劣于DAPT，但2023 ESC年會公布的來自日本的多中心STOPDAPT-3研究表明，對于ACS或HBR患者PCI后無阿司匹林策略（普拉格雷單藥 3.75 mg/d）與常規(guī)DAPT方案相比，不減少30 d大出血風險，反而顯著增高亞急性支架血栓和計劃外血運重建的風險，提示ACS患者PCI后30 d內(nèi)停用阿司匹林并不安全。
對于ACS患者12個月后的長期抗血小板治療策略，新版指南首次推薦可考慮采用P2Y12受體抑制劑單藥替代阿司匹林（Ⅱb，A），其證據(jù)主要來自近年發(fā)表的HOST EXAM研究及對比P2Y12受體抑制劑與阿司匹林用于動脈粥樣硬化心血管病二級預防的薈萃分析[12-13]。
對于需要長期接受口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC）治療的患者，抗血小板治療的策略在新版指南中總體無變化，僅新增1條推薦：考慮在6個月后停用抗血小板藥物，保持OAC治療（Ⅱb，B）。其主要證據(jù)來源于MASTER-DAPT研究[11]，但在OAC基礎(chǔ)上保持單一抗血小板藥物至12個月仍是（Ⅰ，A）類推薦。這兩條推薦等級不同的推薦意見共存為臨床決策提供了更多選擇，但權(quán)衡出血和缺血風險仍是決策的基礎(chǔ)。
4.血運重建：血運重建是大多數(shù)ACS患者的治療選擇。新版指南結(jié)合近年的臨床證據(jù)，首次推薦腔內(nèi)影像指導PCI（Ⅱa，A）。對于多支病變患者，原則是考慮完全血運重建，與僅行梗死相關(guān)動脈（infarct-related artery，IRA）PCI相比，完全血運重建可顯著改善長期預后。對于完全血運重建的時機，新版指南針對不同疾病分類做了比較詳盡的闡述：心原性休克患者推薦即刻僅行IRA-PCI（Ⅰ，B），分階段行完全血運重建（Ⅱa，C）；基于COMPLETE研究的證據(jù)[14]，對血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者推薦同臺行完全血運重建，也可在45 d內(nèi)完成全部血運重建（Ⅰ，A）；對NSTE-ACS患者推薦同臺行完全血運重建（Ⅱa，C）。有創(chuàng)功能學檢查指導的血運重建的證據(jù)目前并不一致。對于NSTE-ACS患者，新版指南推薦可考慮對非IRA同臺行功能學檢查以決定是否需要PCI（Ⅱb，B）；而對于STEMI患者，臨床研究表明功能學檢查指導的非IRA-PCI并不能降低主要不良心臟事件風險，反而冠狀動脈造影指導的PCI可減少心血管死亡和心肌梗死[15]，因此，新版指南推薦基于造影評估的嚴重程度行非IRA-PCI（Ⅰ，B），但不推薦血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者在直接PCI時同臺行IRA非罪犯節(jié)段的功能學檢查（Ⅲ，C）。
5.心臟驟停與心原性休克：指南推薦對于心臟驟停后存活的昏迷患者，應在入院不早于72 h時評估神經(jīng)系統(tǒng)預后（Ⅰ，C）；對于院外心臟驟?；颊邞紤]送至有心臟驟停搶救中心的醫(yī)院（Ⅱa，C）。此外，COACT研究、TOMAHAWK研究等表明，在心臟驟停復蘇后血流動力學穩(wěn)定的NSTE-ACS患者中，立即血管造影并不優(yōu)于延遲血管造影[16-17]，因此新版指南不再推薦立即造影（Ⅲ，A）。而對于復蘇后自主循環(huán)恢復但仍無意識的患者，不再推薦低溫治療，推薦持續(xù)核心體溫監(jiān)測，預防體溫>37.7℃（Ⅰ，B），即可防止神經(jīng)損傷，其證據(jù)主要來源于TTM2研究，該研究表明，低溫治療與保持正常體溫相比，并不減少心臟驟停后昏迷患者的死亡率[18]。
ACS心原性休克患者接受心臟機械輔助治療的推薦等級沒有改變，仍為（Ⅱb，C）推薦。2023年ESC年會公布的ESCLS-SHOCK研究表明，與標準治療相比，體外膜肺氧合治療ACS合并心原性休克的患者并未帶來30 d死亡率的降低。同時，新版指南仍不推薦在心原性休克患者中常規(guī)應用主動脈內(nèi)球囊反搏（Ⅲ，B）。但根據(jù)國內(nèi)臨床經(jīng)驗，機械輔助裝置對改善部分心原性休克患者的血流動力學是有益的，可為后續(xù)PCI創(chuàng)造條件。此外，機械輔助裝置應用的時機也可能影響患者的預后（早期應用可能獲益更大），這些均需臨床研究進行驗證。
6.合并癥處理：由于近年來鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑及胰高血糖素樣肽1受體激動劑的心血管保護作用得到廣泛認識，新版指南首次推薦根據(jù)合并癥（心力衰竭、慢性腎病、肥胖等）選擇長期降糖治療（Ⅰ，A）。對于有合并癥的體弱老年患者，在仔細評估風險和獲益后，建議采用整體方案進行個體化介入和藥物治療（Ⅰ，B）。
新版指南的重要更新點之一是新增了對合并癌癥患者的處理建議，包括：合并癌癥的高危ACS患者如預期壽命≥6個月，應考慮侵入性策略（Ⅰ，B）；對于ACS疑似由抗癌治療引起者，推薦暫時停用抗癌治療（Ⅰ，C）；預后較差（如預期壽命<6個月）和（或）合并HBR的ACS患者，應考慮非侵入性的保守治療（Ⅱa，C）；血小板計數(shù)<50×109/L時不推薦使用普拉格雷或替格瑞洛，<30×109/L時不推薦使用氯吡格雷，<10×109/L時不推薦使用阿司匹林（Ⅲ，C）。
7.以患者為中心的診療模式：這是新版指南著重強調(diào)的新概念之一，其內(nèi)容包括充分尊重患者的個人偏好、信仰和價值觀，讓患者充分參與治療決策過程，使用工具幫助患者描述癥狀，采用“教學-反饋”技術(shù)確保患者充分知情，強化出院后二級預防教育，重視患者精神心理健康等。這一模式對于改善我們的醫(yī)療實踐具有現(xiàn)實的指導意義。
8.長期管理：新版指南強調(diào)了長期管理的重要性，其主要更新內(nèi)容包括降脂治療和抗炎治療兩方面。新版指南推薦ACS患者的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）靶標值為<1.4 mmol/L（<55 mg/dl），既往已接受降脂治療的ACS患者在入院后應采用強化降脂治療（Ⅰ，C），調(diào)脂治療不達標的患者可以階梯性依次采用最大耐受劑量他汀、最大耐受劑量他汀+依折麥布、最大耐受劑量他汀+依折麥布+前蛋白轉(zhuǎn)化酶-枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/ kexin type 9，PCSK-9）抑制劑治療（Ⅰ類推薦）。這一治療路徑與國內(nèi)指南推薦略有不同，可能與國人對他汀的耐受程度較低有關(guān)。國內(nèi)推薦在中等強度他汀治療基礎(chǔ)上視LDL-C達標情況酌情加用依折麥布和PCSK-9抑制劑，對于基線LDL-C水平較高且預計中等強度他汀+依折麥布無法達標者可直接采用他汀+PCSK-9抑制劑治療[19]。
新版指南首次推薦在二級預防中可考慮使用低劑量（0.5 mg/d）秋水仙堿抗炎治療，尤其是對于其他危險因素未充分控制或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有心血管事件復發(fā)的患者（Ⅱb，A），其證據(jù)主要來源于LoDoCo2、COLCOT等RCT[20-21]，秋水仙堿與安慰劑相比可降低復合心血管事件風險。但考慮到秋水仙堿的不良反應（包括胃腸道反應、肺炎、可能導致非心血管死亡風險增高等），其長期療效和安全性以及最適宜的治療人群（如不同高敏C反應蛋白水平）等還需進一步研究。
新版指南結(jié)合最新臨床證據(jù)，提出了ACS疾病譜、以患者為中心的診療模式等新概念，在有創(chuàng)策略、抗栓治療、多支病變血運重建、心臟驟停與心原性休克處理、合并癥處理、長期管理等方面進行了大量更新，對于指導我國ACS診治的臨床實踐具有重要價值。但也要看到，歐洲與國內(nèi)臨床實踐差異導致部分指南推薦內(nèi)容有所不同，如直接PCI圍術(shù)期抗凝治療、P2Y12抑制劑預治療、長期降脂治療藥物選擇等，今后應不斷積累循證醫(yī)學證據(jù)，充分權(quán)衡利弊，做出最有利于患者的臨床決策。
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