摘要
隨著國(guó)內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了重大進(jìn)展，獲得了更多關(guān)于糖尿病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測(cè)及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)特組織專家對(duì)原有指南進(jìn)行修訂，形成了《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及時(shí)傳遞重要進(jìn)展，指導(dǎo)臨床。本指南共19章，內(nèi)容涵蓋中國(guó)糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防、糖尿病的篩查和評(píng)估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關(guān)技術(shù)、糖尿病急性和慢性并發(fā)癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和糖尿病的中醫(yī)藥治療等。本指南的頒布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化綜合管理，改善中國(guó)2型糖尿病患者的臨床結(jié)局。
第一章 中國(guó)糖尿病流行病學(xué)
要點(diǎn)提示：
1.我國(guó)糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年達(dá)到11.2%，各民族有較大差異，各地區(qū)之間也存在差異。
2. 糖尿病的知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍處于低水平。
3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。
一、糖尿病的流行病學(xué)
近 30 多年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó) 14省市 30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為 0.67%［1］。1994 至 1995 年全國(guó)19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，25~64歲人群糖尿病患病率為 2.51%，糖耐量減低（IGT）患病率為3.20%［2］。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查以空腹血糖≥5.5 mmol/L 作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人群進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果顯示在 18 歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村人口為1.8%［3］。2007至2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的全國(guó)14個(gè)省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó) 20 歲及以上成年人的糖尿病患病率為 9.7%［4］。2010 年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó) 18 歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為 9.7%［5］。2013 年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，18 歲及以上人群糖尿病患病率為 10.4%［6］。2015 至 2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó) 31 個(gè)省進(jìn)行的甲狀腺、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó) 18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%［7］（表1）。
二、我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)
1. 以 2 型 糖 尿 ?。═2DM）為 主 ，1 型 糖 尿 ?。═1DM）和其他類型糖尿病少見，男性高于女性（2015 至 2017 年 全 國(guó) 調(diào) 查 結(jié) 果 為 12.1% 和10.3%）［7］。中國(guó)研究課題組2010至2013年在全國(guó)13個(gè)地區(qū)進(jìn)行了T1DM流行病學(xué)研究，覆蓋了全年齡段T1DM和10%的全國(guó)總?cè)丝?，結(jié)果顯示全年齡段 T1DM 發(fā)病率為 1.01/10 萬人年。在新發(fā) T1DM患 者 中 ，20 歲 以 上 患 者 占 65.3%［8］。在 2015 至2017 年全國(guó) 46 家三級(jí)醫(yī)院招募的 30 歲及以上的17 349 例新診斷糖尿病患者中，T1DM（經(jīng)典 T1DM和成人隱匿型自身免疫性糖尿?。┱?5.8%，非 T1DM（T2DM 和其他特殊類型糖尿?。┱?94.2%［9］。糖尿病人群中T2DM占90%以上。
2. 各民族的糖尿病患病率存在較大差異。2013年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)6個(gè)主要民族的糖尿病 患 病 率 分 別 為 漢 族 14.7%、壯 族 12.0%、回 族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%、藏族4.3%［6］。
3. 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)［4?6］。城市高于農(nóng)村，在不 發(fā) 達(dá) 地 區(qū) 和 中 等 發(fā) 達(dá) 地 區(qū) 這 一 差 別 尤 為 明顯［4?6］，2015 至 2017 年的調(diào)查結(jié)果顯示城鄉(xiāng)差別有減小的趨勢(shì)［7］。
4. 未診斷的糖尿病比例較高。2013 年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，新診斷的糖尿病患者占總糖尿病人數(shù)的62%［6］，2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示這一比例為54%，較前有所下降。從 2010、2013 年兩次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果看，按照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病患者中，糖尿病的知曉率分別為30.1% 和 36.5%，治療率分別為 25.8% 和 32.2%，控制率分別為39.7%和49.2%，都有所改善，但仍處于較低水平，尤其在農(nóng)村更明顯［5?7］。
5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2010、2013、2015 至 2017 年的調(diào)查結(jié)果顯示，體重指數(shù)（BMI）<25 kg/m2者糖尿病患病率分別為6.9%、 7.4% 和 8.8%，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2 者糖尿病患病率分別為14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30 kg/m2者糖尿病患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%［5?7］。
三、我國(guó)糖尿病流行的影響因素
1. 城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口占全國(guó)人口比率在2000年為 36.09%［10］，2008年為 45.7%，2017年達(dá)到58.5%［11?12］。
2. 老齡化：中國(guó) 60 歲以上老年人的占比逐年增加，2000 年為 10%，2008 年為 12%，2017 年增加到 17.3%［10?12］。2007 至 2008、2010、2013、2015 至2017 年的調(diào)查中，60 歲以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超過20%［4?7］。
3.超重和肥胖患病率增加：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015 年）顯示，超重率和肥胖率呈上升趨勢(shì)，全國(guó) 18 歲及以上成人超重率為 30.1%，肥胖率為 11.9%，比 2002 年分別上升了 7.3% 和 4.8%；6~17 歲兒童、青少年超重率為 9.6%，肥胖率為 6.4%，比 2002 年分別上升了 5.1% 和 4.3%［13］。2010 年的調(diào)查結(jié)果顯示，BMI≥30 kg/m2者占比為5.7%，2015 至 2017 年調(diào)查時(shí) BMI≥30 kg/m2者占比為6.3%，平均腰圍從80.7 cm增加到83.2 cm［5，7］。
4. 中國(guó)人 T2DM 的遺傳易感性：T2DM 的遺傳易感性存在種族差異。與高加索人相比，在調(diào)整性別、年齡和 BMI 后，亞裔人群糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加 60%。在發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人［6］。目前全球已經(jīng)定位超過100個(gè)T2DM易感位點(diǎn)，包括KCNJ11、PPARG、KCNQ1 等，但高加索人發(fā)現(xiàn)的易感基因中不到50% 在中國(guó)人群中能得到驗(yàn)證。在中國(guó)人中還發(fā)現(xiàn)了 PAX4、NOS1AP 等 T2DM 易感基因［14?18］。與中國(guó)人 T2DM 顯著相關(guān)的 40 個(gè)易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評(píng)分模型可用于預(yù)測(cè)中國(guó)人T2DM的發(fā)生，并揭示遺傳易感性主要與胰島β細(xì)胞功能減退有關(guān)［19］。
第二章 糖尿病的診斷與分型
要點(diǎn)提示：
1.空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT 2 h血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。（A）
2.在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法測(cè)定的HbA1c 可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）
3.按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類型。（A）
一、糖尿病的診斷
依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細(xì)血管血糖測(cè)定結(jié)果診斷糖尿病。若無特殊提示，本章所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2，3［20?22］。
2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為 HbA1c≥6.5%［22］。我國(guó)從 2010 年開始進(jìn)行“中國(guó) HbA1c教育計(jì)劃”，隨后國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了糖化血紅蛋白分析儀的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》，并實(shí)行了國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，我國(guó)的HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高。國(guó)內(nèi)一些橫斷面研究結(jié)果顯示，在中國(guó)成人中 HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.5%。為了與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制（美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃、中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5% 作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，在以下情況下只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿?。虹牋罴?xì)胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等。此外，不推薦采用HbA1c篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病［23］。
空腹血漿葡萄糖、75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后的2 h血漿葡萄糖值或HbA1c可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如 OGTT 的目的僅在于明確糖代謝狀態(tài)時(shí)，僅需檢測(cè)空腹和糖負(fù)荷后2 h 血糖。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢測(cè)空腹血糖、OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。OGTT 其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議血糖水平已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT，以提高糖尿病的診斷率。
急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。在上述情況下檢測(cè) HbA1c 有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。
二、糖尿病的分型
采用 WHO（1999 年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。═1DM）、2 型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病［20］。T1DM 包括免疫介導(dǎo)型和特發(fā)性T1DM。特殊類型糖尿病包括如下幾類：
1. 胰島 β 細(xì)胞功能單基因缺陷：葡萄糖激酶（GCK）基因突變［青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）2］；肝細(xì)胞核因子?1α（HNF?1α）基因突變（MODY3）；肝細(xì)胞核因子?4α（HNF?4α）基因突變（MODY1）；肝細(xì)胞核因子?1β（HNF?1β）基因突變（MODY5）；線粒體 DNA 3243 突變［母系遺傳的糖尿病和耳聾（MIDD）］；鉀離子通道 KCNJ11 基因突變［永久性新生兒糖尿?。≒NDM）］；鉀離子通道KCNJ11 基因突變［發(fā)育遲緩癲癇和新生兒糖尿?。―END）］；染色體6q24印跡異常［暫時(shí)性新生兒糖尿?。═NDM）］；ATP 結(jié)合盒亞家族成員 8（ABCC8）基 因 突 變（MODY12）；胰 島 素（INS）基 因 突 變（PNDM）；WFS1 基 因 突 變（Wolfram 綜 合 征）；FOXP3 基因突變（IPEX 綜合征）；EIF2AK3 基因突變（Wolcott?Rallison綜合征）。
2.胰島素作用單基因缺陷：胰島素受體基因突變（A 型 胰 島 素 抵 抗 、矮 妖 精 貌 綜 合 征 、Rabson?Mendenhall 綜合征）；PPARG 基因突變或LMNA 基因突變（家族性部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良）；AGPAT2基因突變或 BSCL2基因突變（先天性全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良）。
3.胰源性糖尿?。豪w維鈣化性胰腺病、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等。
4.內(nèi)分泌疾?。簬?kù)欣綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。
5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑［24］、α?干擾素等。
6. 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。
7. 不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體等。
8. 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down 綜合 征 、Friedreich 共 濟(jì) 失 調(diào) 、Huntington 舞 蹈 病 、Klinefelter綜合征、Laurence?Moon?Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader?Willi 綜合征、Turner綜合征等。
T1DM、T2DM 和妊娠期糖尿病是臨床常見類型。T1DM 病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島 β 細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。T2DM 的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴胰島 β 細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（相對(duì)減少）。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。
三、各種類型糖尿病的特點(diǎn)
1. T1DM 和 T2DM 的主要鑒別點(diǎn)：不能僅依據(jù)血 糖 水 平 進(jìn) 行 糖 尿 病 的 分 型 。即 使 是 被 視 為T1DM典型特征的糖尿病酮癥酸中毒在T2DM中也會(huì)出現(xiàn)。在糖尿病患病初期進(jìn)行分型有時(shí)很困難。如果一時(shí)不能確定分型，可先做一個(gè)臨時(shí)性分型，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)患者對(duì)治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評(píng)估、分型。
目前診斷 T1DM 主要根據(jù)患者的臨床特征。T1DM具有以下特點(diǎn)：年齡通常小于30歲；“三多一少”癥狀明顯；常以酮癥或酮癥酸中毒起?。环欠逝煮w型；空腹或餐后的血清 C 肽濃度明顯降低；出現(xiàn)胰 島 自 身 免 疫 標(biāo) 記 物 ，如 谷 氨 酸 脫 羧 酶 抗 體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞抗原 2 抗 體（IA?2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等。
暴發(fā)性 1 型糖尿病是急性起病的 T1DM，東亞人多見，主要臨床特征包括起病急、高血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)間非常短（通常不到 1 周）、診斷時(shí)幾乎沒有C 肽分泌、診斷時(shí)存在酮癥酸中毒、大多數(shù)胰島相關(guān)自身抗體陰性、血清胰酶水平升高、疾病發(fā)作前有流感樣癥狀和胃腸道癥狀。
在 T1DM 中，有一種緩慢進(jìn)展的亞型，即成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA），在病程早期與T2DM 的臨床表現(xiàn)類似，需要依靠 GADA 等胰島自身抗體的檢測(cè)或隨訪才能明確診斷。
2. 胰島 β 細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿?。海?）線粒體 DNA 突變糖尿?。壕€粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變糖尿病，占中國(guó)成人糖尿病的 0.6%。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因［tRNALeu（UUR）］3243位的A?G（A3243G）突變所致。常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病和耳聾。對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿?。孩僭诩蚁祪?nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳；②起病早伴病程中胰島 β 細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減退或伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病患者；③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病患者； ④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對(duì)疑似本癥者首先應(yīng)進(jìn)行tRNALeu（UUR）A3243G突變檢測(cè)。（2）MODY：MODY 是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似T2DM的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的 MODY 診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下3點(diǎn)：①家系內(nèi)至少3代直系親屬均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②家系內(nèi)至少有 1 個(gè)糖尿病患者的診斷年齡在 25 歲或以前；③糖尿病確診后至少在 2 年內(nèi)不需使用胰島素控制 血 糖 。目 前 國(guó) 際 上 已 發(fā) 現(xiàn) 了 14 種 MODY 類 型［25?37］，中 國(guó) 人 常 見 的 MODY 類 型 及 臨 床 特 征見表4。
3. 妊娠期糖尿?。憾x和診斷見“第十七章糖尿病的特殊情況妊娠期高血糖管理”一節(jié)。
第三章 2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防
要點(diǎn)提示：
1.針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。（B）
2. 如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，建議行OGTT。（A）
3.糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（A）
4.糖尿病前期患者強(qiáng)化生活方式干預(yù)效果不佳可考慮藥物干預(yù)。（B）
5.血糖控制目標(biāo)須個(gè)體化。（A）
6.對(duì)于合并其他心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及合理應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。（A）
7.對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？七M(jìn)行治療。（B）
一、2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)
一級(jí)預(yù)防目標(biāo)是控制 2型糖尿?。═2DM）的危險(xiǎn)因素，預(yù)防 T2DM 的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療T2DM患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量。
二、一級(jí)預(yù)防的策略
T2DM 的一級(jí)預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限 酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。
多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，糖耐量減低（IGT）人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防T2DM 的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20 min的中等強(qiáng)度活動(dòng)［38］。生活方式干預(yù)6年，可使30年隨訪時(shí)累計(jì)發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，T2DM發(fā)病中位時(shí)間推遲3.96年［39］。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%以上，脂肪攝入量<總熱量的 30%，平均隨訪 7 年，可使 T2DM發(fā) 生 風(fēng) 險(xiǎn) 下 降 43%［40］。美 國(guó) 預(yù) 防 糖 尿 病 計(jì) 劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪占總熱量<25% 的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中 50% 的患者體重下降了 7%，74% 的患者能夠堅(jiān)持每周至少 150 min 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù) 3 年可使 IGT 進(jìn) 展 為 T2DM 的 風(fēng) 險(xiǎn) 下 降 58%［41］。隨 訪15 年后，生活方式干預(yù)預(yù)防 T2DM 的益處仍然存在［42］。此外，在其他國(guó)家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)研究同樣也證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。
在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，降糖藥物二甲雙胍、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其中二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮費(fèi)用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)為：（1）使超重或肥胖個(gè)體體重指數(shù)達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少下降7%。（2）每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥胖者應(yīng)減少500~750 kcal。（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30% 以下；每人每天食用鹽的總量不超過 5 g。（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150 min/周；（5）經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，可考慮藥物干預(yù)［43］。
三、二級(jí)預(yù)防的策略
T2DM 防治中的二級(jí)預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
（一）高危人群的糖尿病篩查
高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水 平 。因 此 ，應(yīng) 針 對(duì) 高 危 人 群 進(jìn) 行 糖 尿 病篩查［43?44］。
1.糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查；首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次［45］。
2.糖尿病篩查的方法：對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖。
同時(shí)推薦采用中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì) 20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制訂源自 2007 至 2008 年全國(guó) 14 省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為 0~51 分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT［4，46］。
（二）血糖控制
糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格控制血糖與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)［47?48］。表明對(duì)于新診斷的T2DM患者，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制目標(biāo)須個(gè)體化。
對(duì)于新診斷、年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的T2DM 患者，建議及早嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
（三）血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用
UKPDS研究結(jié)果顯示，在新診斷的T2DM患者中，嚴(yán)格控制血壓不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［49］。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［50］。英國(guó)心臟保護(hù)研究?糖尿病亞組分析（HPS?DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）、盎格魯?斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究降脂分支（ASCOT?LLA）等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）可以顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［51?53］。
建議對(duì)于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危的T2DM患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào) 脂（主要是降低LDL?C）及合理應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。
四、三級(jí)預(yù)防的策略
三級(jí)預(yù)防是指延緩 T2DM患者并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。
（一）繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂
嚴(yán)格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［47?48］。然而，在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾病的人群中，嚴(yán)格控制血糖對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究（ACCORD）還顯示，在上述人群中，嚴(yán)格控制血糖與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性［54?56］。有充分的臨床研究證據(jù)表明，在伴有心血管疾病的 T2DM 患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療，以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［57］。
建議對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL?C）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)遵循分層管理的原則。
（二）對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)專科進(jìn)行治療。
第四章 糖尿病的篩查和評(píng)估
要點(diǎn)提示：
1.糖尿病高危人群應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。（A）
2. 糖尿病患者在初診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。（A）
3.糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行代謝控制狀況及并發(fā)癥評(píng)估。（A）
一、篩查
半數(shù)以上的 2型糖尿?。═2DM）患者在疾病的早期無明顯臨床表現(xiàn)，糖尿病篩查可使這些患者得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有助于提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效率。
篩查對(duì)象為糖尿病高危人群。成年高危人群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥40 歲；（3）體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；（4）一級(jí)親屬有糖尿病史；（5）缺乏體力活動(dòng)者；（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）高密度脂蛋白膽固醇<0.90 mmol/L 和（或）甘油三酯>2.22 mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；（11）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；（14）中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（表 5）總分≥25 分。兒童和青少年高危人群包括：BMI≥相應(yīng)年齡、性別的第85百分位數(shù)，且合并以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中至少1 項(xiàng)，即母親妊娠時(shí)有糖尿?。òㄈ焉锲谔悄虿。?；一級(jí)親屬或二級(jí)親屬有糖尿病史；存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、高血壓、血脂異常）［44，58］。
篩查方法為兩點(diǎn)法，即空腹血糖+75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 血糖。篩查結(jié)果正常者建議每 3 年篩查一次；篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年篩查一次。
二、評(píng)估
規(guī)范的評(píng)估有助于明確糖尿病的臨床類型，以指導(dǎo)治療。對(duì)患者的全面評(píng)估還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病，并給予相應(yīng)的治療，從而改善患者的預(yù)后。有效的評(píng)估可明確患者是否合并ASCVD、心力衰竭和慢性腎臟?。–KD），對(duì)于制訂合理的降糖治療方案具有重要意義。
（一）初診患者的評(píng)估
1.問診：應(yīng)詳細(xì)詢問患者的臨床信息，如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的癥狀、既往史、個(gè)人史、家族史。既往史應(yīng)包括患者過去體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征及治療情況。個(gè)人史包括吸煙、飲酒、飲食等情況。家族史包括一級(jí)親屬是否患糖尿病及治療情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤等疾病。此外，還應(yīng)了解患者的文化、工作、經(jīng)濟(jì)及宗教信仰情況，這些信息有助于制訂個(gè)體化的綜合控制目標(biāo)和治療方案。
2. 體格檢查：應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓、心率、身高、體 重、腰圍、臀圍，并計(jì)算BMI和腰臀比。對(duì)肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），應(yīng)檢查是否存在黑棘皮病。T2DM 患者在診斷時(shí)即可出現(xiàn)并發(fā)癥，還應(yīng)檢查視力、神經(jīng)系統(tǒng)（如踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢和足部皮膚。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查：包括空腹和餐后2 h（或OGTT 2 h）血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、腎功能、血尿酸、血脂、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根 據(jù) 血 肌 酐 水 平 計(jì) 算 估 算 的 腎 小 球 濾 過 率（eGFR）。UACR 和 eGFR 聯(lián)合可以更好地評(píng)估糖尿病患者腎病的嚴(yán)重程度。如尿酮體陽性，應(yīng)測(cè)定血β?羥丁酸、血電解質(zhì)并進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。疑有心力衰竭者建議檢測(cè)血清 B 型利鈉肽水平。如胰島素和 C 肽水平較低，應(yīng)測(cè)定谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等自身抗體。疑有特殊類型糖尿病時(shí)，可根據(jù)患者臨床特征作基因檢查或染色體檢查。
T2DM 患者在診斷時(shí)就應(yīng)做眼底檢查和神經(jīng)病變的檢查［58］。眼底檢查可以使用免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，如異常則轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺檢查異常者宜進(jìn)一步行電生理學(xué)檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定）及定量感覺測(cè)定。尿常規(guī)或 eGFR 異常者，應(yīng)做泌尿系統(tǒng)超聲檢查，必要時(shí)用核素法測(cè)定腎小球?yàn)V過率。尿常規(guī)中紅細(xì)胞或白細(xì)胞增加以及有其他證據(jù)提示患者的腎損害可能有糖尿病腎病以外的因素時(shí)，應(yīng)建議患者行腎穿刺活檢。
糖尿病患者初診時(shí)應(yīng)常規(guī)做心電圖，伴高血壓或心電圖異常或心臟聽診異常者應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈 CT 血管成像，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。有心律失常者應(yīng)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，伴高血壓者宜做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以了解全天血壓波動(dòng)情況。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或足部皮膚有潰瘍者應(yīng)測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI），必要時(shí)行下肢血管超聲檢查及下肢動(dòng)脈造影。
超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能異常的糖尿病患者應(yīng)做腹部超聲檢查了解是否伴脂肪肝及膽石癥，必要時(shí)行上腹部CT或磁共振成像檢查。
（二）復(fù)診患者的評(píng)估
應(yīng)對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和伴發(fā)病的情況。每次復(fù)診時(shí)應(yīng)詢問患者膳食情況、體重是否有變化、是否有糖尿病癥狀、是否有低血糖癥狀、是否存在并發(fā)癥及伴發(fā)病的癥狀、對(duì)現(xiàn)有治療方案是否滿意。應(yīng)測(cè)量患者的血壓、心率，并檢查下肢及足部皮膚。每 3個(gè)月測(cè)量體重、腰圍和臀圍。
使用胰島素及胰島素促泌劑治療的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，每次復(fù)診時(shí)醫(yī)師應(yīng)查看患者的自測(cè)血糖結(jié)果，這是評(píng)估患者血糖控制狀況的重要依據(jù)。如患者血糖波動(dòng)大或疑有低血糖，建議行持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于糖尿病癥狀明顯或存在應(yīng)激因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查尿酮體、血 β?羥丁酸、血電解質(zhì)，必要時(shí)做血?dú)夥治?。建議血糖控制良好者每6個(gè)月測(cè)定1次HbA1c，血糖控制不佳或近期調(diào)整了治療方案者3個(gè)月測(cè)定1次HbA1c。血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、尿常規(guī)、UACR 正常者可每年復(fù)查1次這些指標(biāo)，異常者可根據(jù)具體情況決定復(fù)查的頻次（表 6）。建議二甲雙胍治療的糖尿病患者每年測(cè)定1次血清維生素B12。
糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，建議T2DM患者每年篩查1次這些并發(fā)癥，1型糖尿病患者在診斷后5年每年篩查1次［58?59］。已經(jīng)確診的糖尿病并發(fā)癥如病情穩(wěn)定可每6個(gè)月重新評(píng)估1次，如病情有變化應(yīng)立即重新評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。心、腦血管疾病及下肢動(dòng)脈狹窄是糖尿病常見的合并癥，如患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的檢查。
糖尿病患者是腫瘤高危人群，如患者出現(xiàn)不明原因的納差、乏力、體重下降或其他腫瘤相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)評(píng)估以明確是否伴有腫瘤。
