近日，英國精神藥理學(xué)協(xié)會發(fā)布最新版雙相情感障礙治療指南（第三版）。指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，內(nèi)容涵蓋了雙相情感障礙的診斷、臨床管理、用藥策略等，同時，整合了藥物治療與心理治療、行為改變等干預(yù)措施，為臨床決策提供依據(jù)。
患者管理的基本原則
1. 診斷 臨床醫(yī)生需要明確診斷患者目前是輕躁狂、躁狂、抑郁或者混合發(fā)作，辨識 DSM-5 列出的核心癥狀以及結(jié)構(gòu)化的病史記錄有助于提高診斷準(zhǔn)確性。其中，DSM-5 中對輕躁狂的診斷補充了「精力和活動增加」。當(dāng)情緒高漲導(dǎo)致行為異常時，只有在排除了輕躁狂或躁狂之后才能考慮個性或心境障礙的診斷。 焦慮障礙是雙向障礙普遍存在的精神共病，常常持續(xù)整個病程，會增加患者疾病負擔(dān)并影響預(yù)后。酒精和藥物濫用也是常見共病，但持續(xù)時間較短。一些中樞性興奮劑（如左旋多巴、糖皮質(zhì)激素等）也可致類躁狂癥狀，為了鑒別診斷，應(yīng)該停藥至少 5 個半衰期，如果癥狀消退，則是藥物誘導(dǎo)所致。老年人較易出現(xiàn)甲狀腺疾病、多發(fā)硬化或者累及右腦的器質(zhì)性病變，需要與雙相障礙辨別。 兒童和青少年的診斷仍然處于灰色地帶，必須要在長期監(jiān)測的基礎(chǔ)上給出診斷，適合的診斷工具有助于準(zhǔn)確診斷。
2. 醫(yī)療服務(wù)以及安全保障 雙相情感障礙患者的特殊化服務(wù)一直是治療中的短板。早期干預(yù)，一經(jīng)診斷即根據(jù)病情收治入院或加強社區(qū)管理。充分獲取第三方信息，及時發(fā)現(xiàn)患者的自殺意圖，以降低死亡率。 醫(yī)生應(yīng)該及時與患者及家屬溝通，使其充分了解疾病情況，增強患者治療依從性，特別是青少年患者。充分重視睡眠障礙、壓力以及疾病復(fù)發(fā)的早期征象。
不同階段的治療措施
指南中并未給出明確的用藥劑量；殘余癥狀預(yù)示疾病的復(fù)燃，所以短期治療的目標(biāo)應(yīng)該是消除癥狀，而具體治療措施需要綜合考慮患者發(fā)作時基礎(chǔ)用藥情況以及個體耐受性。指南并不排斥藥物核準(zhǔn)標(biāo)示之外的應(yīng)用，但是需要十分審慎，必要時咨詢專家意見。
1. 急性躁狂發(fā)作
大多數(shù)躁狂發(fā)作的患者需要短期藥物治療，臨床醫(yī)生在選擇藥物時應(yīng)充分衡量藥物的有效性和短期副作用。目前尚無可靠的精神療法可以替代。
（1）患者尚未接受雙相障礙的長期治療 嚴(yán)重躁狂考慮口服多巴胺拮抗劑，可以達到快速穩(wěn)定病情的目的； 臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)比較發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇、奧氮平、利培酮和喹硫平對短期治療特別有效； 丙戊酸鈉可以用于替代治療，但孕婦禁用； 情緒激動、需要腸外給藥的患者可以給與多巴胺拮抗劑、部分激活劑和 GABA 調(diào)節(jié)劑，但需要使用「最低劑量」； 可附加 GABA 調(diào)節(jié)劑短期改善躁狂患者睡眠問題； 短期治療消除癥狀之后，需要逐漸停藥并開始長期治療。
（2）患者正接受雙相障礙的長期治療 癥狀的復(fù)發(fā)需要考慮兩個可能的因素，即藥物問題（劑量或有效性）和患者依從性。 如果是藥物問題，就需要相應(yīng)地增加劑量、換藥。其中，指南提出鋰鹽加量至 0.8~1.0 mmol/L，更有效但副作用可能加重。加藥可以考慮鋰鹽或丙戊酸鈉與多巴胺拮抗劑 / 部分激動劑聯(lián)合用藥。 電驚厥治療（ECT）的適應(yīng)證為：藥物抵抗、嚴(yán)重躁狂合并妊娠、患者主動要求。 對于患者依從性差的問題，需要明確是因為對藥物耐受性差還是有意為之，從而有針對性地改變治療措施。
2. 急性抑郁發(fā)作
（1）患者尚未接受雙相障礙的長期治療 推薦喹硫平、魯拉西酮或奧氮平。目前通用的抗抑郁藥在雙相障礙中的作用尚未得到充分研究，大多是根據(jù)單相抑郁的治療經(jīng)驗推測。僅有氟西汀和奧氮平聯(lián)合用藥被確認有效。如果患者之前有躁狂病史，還需要同時給予抗躁狂藥物防止復(fù)發(fā)。 ECT 適應(yīng)證為，患者有自殺傾向、難治性抑郁發(fā)作、精神病、嚴(yán)重抑郁合并妊娠、威脅生命的虛乏狀態(tài)等?？梢钥紤]以家庭為中心的認知行為治療和人際節(jié)律療法作為附加治療，以縮短疾病進程。
（2）患者正接受雙相障礙的長期治療 需要保證目前的治療方案（足夠的藥物劑量或鋰鹽濃度）可以防止患者躁狂發(fā)作。指南提出，拉莫三嗪因其在 I 型和 II 型雙相障礙治療中的杰出表現(xiàn)，值得更廣泛的應(yīng)用。抑郁癥狀消退至少 12 周之后可以考慮停用抗抑郁藥。雙相障礙中的抑郁常為難治性，除了 ECT，還可以考慮加藥策略，但是由于沒有足夠的證據(jù)支持，需謹慎。
3. 長期治療
在一次單獨的嚴(yán)重躁狂發(fā)作之后就需要考慮長期治療，但由于對疾病認識不足，患者依從性通常會很差，這就需要醫(yī)務(wù)人員開展廣泛的精神教育、家庭支持等。越來越多的證據(jù)表明，I 型雙相障礙的治療經(jīng)驗可以挪用到 II 型雙相障礙。在接受幾年治療、保持良好健康狀況的患者，仍需要堅持治療，因為此時復(fù)發(fā)率還是極高的。
當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激源或復(fù)發(fā)的早期征象時，及時加用短效藥物，如 GABA 調(diào)節(jié)劑或多巴胺拮抗劑等，在長期治療的基礎(chǔ)上增加藥量也是一種有效措施。但最佳長期治療策略仍處在研究階段。 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，按照藥物效能排序：鋰劑 > 丙戊酸鈉 > 奧氮平 > 拉莫三嗪 > 喹硫平 > 卡馬西平。 鋰劑單藥治療可以用于躁狂、抑郁及混合復(fù)發(fā)，可以降低患者自殺率。鋰劑治療需要嚴(yán)格監(jiān)控，靶濃度為 0.6~0.8 mmol/L。初用該藥時需要每 3 月檢測一次血藥濃度，一年之后每 6 月一次。如果鋰劑治療效果欠佳，可以考慮用丙戊酸鈉、多巴胺拮抗劑 / 部分激動劑替代。 拉莫三嗪和喹硫平可用于 II 型雙相障礙的單藥治療，但用于治療 I 型雙相障礙時，需要與長效抗躁狂藥物合用。藥物治療無效時，可以考慮 ECT 維持治療。附加精神治療可以消除閾值下癥狀，減少復(fù)發(fā)。
4. 共病的治療
治療雙相障礙患者的物質(zhì)濫用、邊緣人格障礙及焦慮等其他共病，可以極大地促進患者健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。通常采用藥物治療，必要時輔以精神治療。
5. 特殊人群治療
青少年躁狂首選阿利哌唑，藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)降低，以減少副作用。而治療抑郁時，兒童和青少年更易轉(zhuǎn)變成躁狂，需要長期治療，可以結(jié)合藥物與精神治療。對于老年人，明確副作用較大的精神類藥物需要在各期治療中減量。
丙戊酸鈉和卡馬西平有明確的致畸作用，準(zhǔn)備受孕的婦女及孕婦禁用。許多治療雙相障礙的精神藥物可能造成新生兒癥狀，所以嬰兒出生后幾小時至幾天內(nèi)需要密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。
作者：張婭妮
