卒中后抑郁（PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見且可治療的并發(fā)癥之一。
由于文化的影響，我國(guó)大多數(shù)卒中病人對(duì)卒中后抑郁（PSD）了解較少甚至有病恥感，以及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥狀的診斷欠佳，再加上國(guó)內(nèi)精神科醫(yī)師的嚴(yán)重匱乏，致使大多數(shù)PSD患者并不能及時(shí)正確識(shí)別及處理，從而使PSD患者的致殘率、復(fù)發(fā)率居高不下。
在這一背景下，2016年8月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分神經(jīng)科及心理科、精神科專家就上述問(wèn)題展開討論，針對(duì)PSD的臨床診療相關(guān)情況發(fā)布了《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》（下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），并發(fā)表于《中國(guó)卒中雜志》。以下介紹了共識(shí)針對(duì)PSD診斷及治療的建議。
診斷
共識(shí)指出，與經(jīng)典抑郁癥不同，不少PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙的情況，故診療過(guò)程中的“察言觀色”尤為重要。醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察患者的言談舉止和面部表情，以覺(jué)察患者內(nèi)心的情感活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)患者愁眉苦臉、嘆息、流露出悲觀、自責(zé)和絕望等表情時(shí)，即使患者口頭上未明確有情緒低落、興趣減退等明顯的抑郁癥狀，也應(yīng)高度警惕其為PSD患者。
如果發(fā)現(xiàn)患者有可能的抑郁癥狀，則需要更多的時(shí)間耐心與患者交談，并對(duì)照使用抑郁癥狀評(píng)估量表，以免漏診或誤診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診精神科進(jìn)行?？圃\斷和治療。
關(guān)于PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，三大診斷系統(tǒng)均無(wú)明確規(guī)定，如DSM-5將其歸為“由其他軀體疾病所致的抑郁障礙（編碼：293.83）”。共識(shí)認(rèn)為，臨床實(shí)
踐過(guò)程中應(yīng)采用癥狀學(xué)診斷和抑郁評(píng)估量表的得分相結(jié)合的診斷模式。推薦PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)為（同時(shí)滿足A-E）：
A. 至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)1周以上。
①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到）；
②對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感；
③精力明顯減退,無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；
④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；
⑤自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；
⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降；
⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；
⑧失眠，或早醒，或睡眠過(guò)多；
⑨食欲不振，或體重明顯減輕；
B. 癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害。
C. 既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。
D. 排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾?。?。
E. 排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。
如果A項(xiàng)中，患者出現(xiàn)了5個(gè)以上的癥狀，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，則可考慮為重度PSD。
治療
附圖：卒中后抑郁臨床實(shí)踐的參考流程
共識(shí)建議，針對(duì)PSD應(yīng)綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，以期達(dá)到最佳的治療效果。在參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時(shí)，充分遵循個(gè)體化治療的原則并考慮風(fēng)險(xiǎn)因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物。應(yīng)注意監(jiān)控和評(píng)估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)及癥狀復(fù)發(fā)的可能性。
非藥物治療
共識(shí)建議，PSD癥狀較輕且不伴認(rèn)知與交流障礙者可考慮單一心理治療，如認(rèn)知行為治療（CBT）和動(dòng)機(jī)性訪談和問(wèn)題解決療法（PST）；癥狀較重嚴(yán)重影響卒中康復(fù)、日常生活及社會(huì)功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療和（或）聯(lián)合心理治療。其他輔助治療手段如音樂(lè)、放松訓(xùn)練、冥想、鍛煉等也可嘗試用于PSD患者。
藥物治療
藥物治療方面，應(yīng)監(jiān)控和評(píng)估藥物治療的依從性、療效、不良反應(yīng)、癥狀的變化等。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4～6個(gè)月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)。
去年發(fā)布的《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版）就卒中伴發(fā)抑郁障礙給出了抗抑郁藥治療推薦，其中西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭擁有1級(jí)證據(jù)，得到A級(jí)推薦（1/A）。本共識(shí)進(jìn)一步指出，SSRIs為目前一線抗抑郁藥；而基于經(jīng)典抑郁最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥。PSD推薦舍曲林常規(guī)劑量為50～100mg/d，艾司西酞普蘭常規(guī)劑量為10mg/d。其他可選藥物帕羅西汀等SSRLS
須注意的是，所有的SSRIs過(guò)敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）的患者禁用，有癲癇癥的患者和活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者須慎用。
此外，共識(shí)還對(duì)SNRIs、TCAs及其他可用于PSD的藥物（如曲唑酮等）的機(jī)制及不良反應(yīng)進(jìn)行了介紹?？傊琍SD的藥物治療應(yīng)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)；在個(gè)體化基礎(chǔ)上，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應(yīng)選擇抗抑郁藥物。
卒中后抑郁伴發(fā)其他精神疾病
共識(shí)建議：
▲ 伴有嚴(yán)重焦慮的PSD患者，通?？陕?lián)用NaSSA類抗抑郁藥（如米氮平）或抗焦慮藥物（如坦度螺酮）；
▲ 伴有睡眠障礙的PSD患者，可適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜安眠藥（如苯二氮?類或佐匹克隆等非苯二氮?類鎮(zhèn)靜安眠藥）治療；
▲ 伴有嚴(yán)重精神病性癥狀的患者，可聯(lián)用非典型抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；
▲ 伴有軀體化癥狀的患者，可酌情考慮對(duì)癥治療。但臨床醫(yī)師應(yīng)注意藥物與藥物間的相互作用。
