近日，《急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》發(fā)布，針對高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）、腦血管疾病、冠狀動脈旁路移植術（CABG）及非心臟外科手術圍術期等12類特殊人群的抗血小板治療提出了具體建議。
高齡患者
對于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。
用法：75 mg、1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負荷量300 mg。建議DAPT療程為12個月，可根據患者缺血與出血風險適當延長或縮短。
溶栓治療患者
1．STEMI溶栓患者盡早給予雙聯抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林負荷量200~300 mg（嚼服），隨后100 mg/d；≤75歲者給予氯吡格雷300 mg負荷劑量（>75歲者不予負荷劑量），隨后75 mg/d，持續(xù)治療至少12個月。
2．STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權衡出血和缺血風險，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
合用口服抗凝藥患者
1．低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯抗栓治療持續(xù)6個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月。
2．高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應根據缺血風險給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗栓治療持續(xù)1個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗栓至12個月。
3．如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風險：
（1）達比加群110 mg、2次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d；
（2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d；
（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎上聯合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。
肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者
1．ACS合并急性PTE
藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯抗栓治療至少3個月，后根據病情決定是否停用NOAC或華法林。
2．ACS擬行支架置入術合并急性PTE
（1）除非緊急支架置入，否則均應優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個月后，再行支架置入；
（2）短期（4周）使用三聯療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯療法至12個月。
卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者
1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)12個月。
2．ACS應用DAPT期間發(fā)生顱內出血，應停用DAPT，權衡出血和再發(fā)缺血事件的風險，于病情穩(wěn)定2~8周后，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應用DAPT。
近期消化道出血病史患者
1．具有高危消化道出血風險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎上服用PPI 1~3個月。
2．既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的ACS患者，應聯合應用PPI 3~6個月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。
3．DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎上，應權衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降>3 g或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復抗血小板治療，一般3~5 d后恢復氯吡格雷，5~7 d后恢復阿司匹林。
4．服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。
糖尿病患者
1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個月。
2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個月，后維持DAPT至少12個月。
合并腎功能不全患者
1．對重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）患者，應首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。
2．對輕中度腎功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）。
3．對于腎功能不全患者，如需聯用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。
合并痛風/高尿酸血癥患者
1．痛風急性發(fā)作時首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12個月后改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。
2．支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎上合用抗痛風藥物。
3．ACS合并痛風治療，應考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75~325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。
缺鐵性貧血患者
1．貧血患者選擇抗栓治療時需充分權衡缺血和出血風險，如果貧血原因不明或難以糾正，應限制使用DES，因為后者需延長DAPT的時間。
2．經DES治療后的ACS合并貧血患者，推薦DAPT治療12個月，治療過程中應對出血風險及骨髓抑制風險進行監(jiān)測，并依據實際情況調整DAPT療程，如患者伴高出血風險，則應考慮DAPT治療6個月后停用P2Y12受體抑制劑。
低血小板計數患者
1．如ACS患者血小板計數<100×109/L且>60×109/L，需謹慎評估DAPT的安全性。低出血風險患者可首選氯吡格雷聯合阿司匹林治療，高出血風險患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。
2．如ACS患者血小板計數<60×109/L且>30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。
3．如ACS患者血小板計數低于30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。
4．如ACS患者血小板計數短期下降幅度超過30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應積極糾正原發(fā)疾病后再評估抗血小板治療的安全性。
CABG或非心臟外科手術圍術期患者
?CABG圍術期
1．CABG前抗血小板治療
（1）正在服用低劑量阿司匹林（75~100 mg）的患者，術前無需停藥。
（2）對于計劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應考慮在術前停用替格瑞洛至少3 d，停用氯吡格雷至少5 d。
（3）近期接受P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功能檢測指導停藥后CABG的時機，以縮短患者CABG術前等待時間。
（4）如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，至少應于術前2~4 h停用。
（5）對于存在血流動力學不穩(wěn)定、病情進展的心肌梗死或極高危冠狀動脈病變，有急診CABG指征者，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不宜延期。
2．CABG后抗血小板治療
（1）正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG術后，若無需長期服用口服抗凝藥，應盡快恢復P2Y12抑制劑治療，持續(xù)12個月。
（2）如患者無進行性出血事件，推薦CABG術后6~24 h內給予阿司匹林治療，長期服用。
（3）氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，并在CABG術后長期服用。
（4）行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風險較高（如PRECISE-DAPT評分≥25分），6個月后應考慮停用P2Y12抑制劑治療。
（5）若患者伴有較高缺血性風險（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療12~36個月。
?非心臟外科手術圍術期患者
1．根據手術出血風險（表1）及心血管事件分級（表2）調整抗血小板藥物
表1 常見手術及操作的出血風險
表2 不同類型手術術后30 d內發(fā)生不良心臟事件的風險
（1）出血風險低的小手術，可不停用抗血小板藥物；風險高者應停用，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。
（2）心血管事件低危者，術前7~10 d停用，術后24 h恢復；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板藥物，但需注意出血風險。
2．冠狀動脈支架置入患者
（1）置入BMS患者的非心臟手術應推遲到30 d以后，置入DES患者則應推遲6個月以后，圍手術期可繼續(xù)服用阿司匹林。
（2）近期置入支架的患者，非心臟手術前停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療。
（3）若患者置入支架后因外科手術必須調整抗血小板治療，應繼續(xù)阿司匹林治療，并在術后盡快恢復P2Y12抑制劑治療。
（4）圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前3~5 d停用替格瑞洛，術前5~7 d停用氯吡格雷，術后24 h恢復使用。
3．非心臟手術患者
（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風險，需選擇DAPT進行治療，擇期手術可推遲6個月。
（2）如在DAPT開始后1個月內行擇期非心臟手術，不建議停用DAPT。
（3）氯吡格雷于術前5 d停用，替格瑞洛于術前3 d停用。
執(zhí)筆：韓雅玲、李毅
來源：中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J]. 中華心血管病雜志,2018,46(4): 255-266.
