一、如何確定容量管理目標(biāo)？
急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷，慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。
1．急性心衰容量控制目標(biāo)
（1）將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。
（2）可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3 000～5 000 ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5 kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1 000～2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000～5 000 ml/d。3～5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。
2．慢性心衰容量控制目標(biāo)
慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。
二、容量管理的四大措施
1．生活方式管理要點
體質(zhì)量持續(xù)增加（如3日增加2 kg），提示有容量超負(fù)荷的情況。
慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5～2 L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85 kg患者每日攝入液體量為30 ml/kg，體質(zhì)量>85 kg患者每日攝入液體量為35 ml/kg。
急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）時，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。
避免過量攝入鈉（<6 g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。
2．用好四類利尿劑
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。
（1）襻利尿劑
常用襻利尿劑有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多數(shù)心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強，嚴(yán)重腎功能受損患者（估測的腎小球濾過率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大劑量。
表1 常用口服襻利尿劑
呋塞米口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時吸收差。無嚴(yán)重腎功能受損時，靜脈呋塞米利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍（即靜脈呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強?？诜济浪岷屯欣咨锢枚容^高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。布美他尼耳毒性及腎毒性較其他兩種為重。
長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于平時每日劑量（推薦劑量為平時日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根據(jù)尿量再決定利尿劑劑量的增減。
中、重度心衰合并利尿劑抵抗的患者大劑量使用利尿劑時，可選擇持續(xù)靜脈泵入方式。呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等劑量換算。
（2）噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑作用強度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等。適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據(jù)血壓、尿量增加至50 mg，2次/d，此時達(dá)到最大藥物效應(yīng)。腎功能中度損害時（肌酐清除率<30 ml/min時）噻嗪類利尿劑失效。
（3）保鉀利尿劑
保鉀利尿劑作用強度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）和鈉通道阻滯劑（氨苯蝶啶和阿米洛利）。
臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100 mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。
（4）血管加壓素V2受體拮抗劑
目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。部分患者用藥后1～2d即可見到明顯利尿效果；建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。短期可使用7～14d。7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當(dāng)?？诳屎透哜c血癥是常見的不良反應(yīng)，使用過程中注意監(jiān)測血鈉水平。
表2 其他常用口服利尿劑及其劑量
3．其他藥物治療
（1）多巴胺
小到中等劑量（2～5 μg·kg－1·min－1）多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴張，增加腎臟血流量，提高腎小球濾過率的作用。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機對照研究中獲得證實，可能與多巴胺血藥濃度的個體間差異有關(guān)。心衰越重患者對多巴胺反應(yīng)性越低，需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。
（2）血管擴張劑
血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。
（3）重組人腦鈉肽
重組人腦鈉肽不僅增強尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴張動、靜脈血管，而且能改善腎血流動力學(xué)，具有加強利尿的作用。
常規(guī)利尿劑效果不佳者，建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。
對于急性失代償性心衰患者，首先按1.5～2.0 μg/kg給予緩慢靜脈推注（推注時間最好>1 min），之后按0.0075～0.0100 μg·kg－1·min－1劑量靜脈滴注。血壓偏低時不給予負(fù)荷量；最大維持量可以達(dá)到0.015～0.030 μg·kg－1·min－1；連續(xù)用藥視情況可達(dá)5～7 d，注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。
4．血液超濾治療
（1）適應(yīng)證和禁忌證
根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前中國、歐洲指南和本"專家建議"均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。ACC/AHA指南則較積極推薦超濾治療，不強調(diào)利尿劑抵抗，認(rèn)為有明顯液體潴留也是超濾指征。
體外超濾治療禁忌證：
?肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）
?收縮壓≤90 mmHg且有末梢循環(huán)不良
?嚴(yán)重凝血功能障礙
?嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣狹窄
?需要透析或血液濾過治療者
?全身性感染
（2）臨床應(yīng)用
臨床上可根據(jù)患者的實際液體負(fù)荷狀態(tài)，決定脫水速度和脫水總量。通常開始治療時血泵流量一般設(shè)為20～30 ml/min，流量越大心臟負(fù)荷越重，不宜超過50 ml/min。超濾速度設(shè)為200～300 ml/h，最大不超過500 ml/h（即血漿再充盈率），根據(jù)患者的治療反應(yīng)和生命體征適當(dāng)調(diào)整。通常建議24 h內(nèi)超濾總量不宜超過5 000 ml，但是若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可根據(jù)實際病情增加超濾的液體量。
超濾治療期間一般不同時使用襻利尿劑，結(jié)束后可根據(jù)臨床情況選擇利尿劑的種類和劑量。治療期間若血壓進(jìn)行性下降，收縮壓低于90 mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，應(yīng)降低超濾速度或停止超濾治療。超濾治療終點要根據(jù)液體負(fù)荷狀態(tài)、淤血癥狀和體征、體質(zhì)量變化、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、腎功能指標(biāo)等確定。
特別指出，心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。血肌酐中度升高但未達(dá)到透析指征的患者，謹(jǐn)慎選用超濾治療，超濾速度控制在200 ml/h以內(nèi)，超濾總量不宜超過1 500 ml，并密切監(jiān)測血肌酐變化。
如合并以下任何一種情況時，應(yīng)進(jìn)行血液透析治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿，嚴(yán)重高鉀血癥（K＋>6.5 mmol/L），嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl），血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）。
三、如何處理利尿劑抵抗？
利尿劑抵抗即存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0 ml·kg－1·h－1；或滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：
?盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血；
?尿鈉量/腎小球濾過鈉量<0.2%；
?每天口服呋塞米320 mg，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量<90 mmol。
1．糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素
?鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入
?避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物
?糾正低鈉血癥、低蛋白血癥：低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓
?低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應(yīng)在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應(yīng)性
2．采用綜合性容量管理手段
首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類。
聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑：襻利尿劑聯(lián)合作用于遠(yuǎn)端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。呋塞米可聯(lián)合雙氫克尿噻（25～100 mg/d）、氯噻酮（ 500～1 000 mg/d）、美托拉宗（2.5～10.0 mg/d），或阿米洛利（5～10 mg/d），聯(lián)合螺內(nèi)酯時應(yīng)采用其利尿劑量（40～120 mg/d）。
襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑：血管加壓素V2受體拮抗劑只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心原性水腫（尤其合并低鈉血癥時），緩解液體潴留有效方法。
聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺（2～5 μg·kg－1·min－1），血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽。
血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析：心衰容量超負(fù)荷、且常規(guī)利尿劑治療效果不佳時推薦血液超濾治療，如合并急性腎損傷或嚴(yán)重腎功能不全，選擇血液透析濾過等腎臟替代治療；慢性心衰患者長期利尿劑抵抗或合并慢性腎功能不全可行腹膜透析。
其他治療：大量腹水時可行腹腔穿刺引流以降低腹腔內(nèi)壓改善腎小球濾過率，以改善利尿效果。
四、容量管理的方案
1．慢性心衰
慢性心衰患者應(yīng)在出現(xiàn)液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑。通常從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體質(zhì)量穩(wěn)定）后，即以最小有效量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量，目標(biāo)是以最低有效利尿劑劑量維持"干體質(zhì)量"。
心衰時最早出現(xiàn)血流動力學(xué)淤血，即中心靜脈壓和心室充盈壓增高，臨床淤血相對延遲出現(xiàn)，一旦發(fā)生臨床淤血則容量超負(fù)荷已經(jīng)非常明顯。因此臨床上有必要將慢性心衰患者的容量管理關(guān)口前移，早期監(jiān)測到血流動力學(xué)淤血并采取去除容量超負(fù)荷的措施，進(jìn)而避免慢性心衰患者反復(fù)癥狀加重而住院。慢性心衰患者發(fā)生容量超負(fù)荷則很快進(jìn)入失代償期，應(yīng)盡早就醫(yī)評估病情，必要時住院治療。
2．急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償期患者
首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結(jié)合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程。需要動態(tài)評價容量狀態(tài)，及時改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)。
圖1 容量管理流程
去除容量超負(fù)荷的治療過程中，如果出現(xiàn)以下情況，需重新評估容量狀態(tài)：（1）已經(jīng)完全去除淤血癥狀和體征。（2）已達(dá)到最佳干體質(zhì)量狀態(tài)。（3）開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0 mg/dl。（4）患者血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定。確定去除淤血需滿足：頸靜脈壓<8 cmH2O，無端坐呼吸，基本無外周水腫。
靜脈應(yīng)用利尿劑治療結(jié)束后，分為以下兩種情況：（1）已達(dá)到理想干體質(zhì)量，且血肌酐穩(wěn)定無進(jìn)行性升高，可開始口服襻利尿劑并保持總液體平衡，同時加用糾正心衰的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療。（2）無容量超負(fù)荷情況下，血肌酐升高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則①暫停利尿劑，直到血肌酐水平穩(wěn)定至少12 h后開始口服利尿劑治療；②如果血肌酐持續(xù)升高或血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)補液。
來源：中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 心力衰竭容量管理中國專家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2(1): 8-16.
