要點(diǎn)總結(jié)
1. 暈厥的定義為由于腦灌注不足引起的一過性意識(shí)喪失（TLOC），其特點(diǎn)是發(fā)病快、持續(xù)時(shí)間短和自行完全恢復(fù)。
2. 在初步評(píng)估時(shí)，醫(yī)生應(yīng)回答以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：
?事件是TLOC嗎？
?如果是TLOC，是否為暈厥導(dǎo)致？
?擬診暈厥的情況下，是否有明確的病因？
?是否有證據(jù)表明心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)高？
?是否能明確潛在的嚴(yán)重病因？
?如果原因不確定，那么嚴(yán)重結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)有多大？
?患者是否應(yīng)該入院治療？
3. 所有患者都應(yīng)進(jìn)行完整的病史采集，并接受體格檢查（包括立位血壓）和標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查。如果懷疑為心律失常性暈厥，高?；颊邞?yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（床旁或遙測(cè)）。
4. 如果已知患者有心臟病，或者有證據(jù)提示有結(jié)構(gòu)性心臟病或暈厥繼發(fā)于心血管疾病，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于年齡＞40歲、病因不明和存在反射性原因的患者，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。另外，如果懷疑暈厥由反射或直立引起，應(yīng)進(jìn)行傾斜試驗(yàn)。
5. 對(duì)于原因不明、反復(fù)發(fā)作的重癥暈厥患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)（體表或植入式），這些患者有以下三個(gè)特征：
?臨床或心電圖特征提示為心律失常性暈厥
?短期內(nèi)復(fù)發(fā)暈厥的可能性高
?如果找到暈厥原因，可以從針對(duì)性治療中獲益
6. 對(duì)于暈厥原因不明和雙束支阻滯（即將發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯）或疑似心動(dòng)過速的患者，應(yīng)進(jìn)行電生理學(xué)檢查。對(duì)于在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后不久發(fā)生暈厥的患者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。
7. 對(duì)于所有反射性暈厥和體位性低血壓的患者，都應(yīng)告之診斷，說明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并就如何避免誘發(fā)給出建議。這些措施是治療的基石，對(duì)減少暈厥復(fù)發(fā)具有重要意義。
8. 對(duì)于嚴(yán)重的反射性暈厥患者，可根據(jù)臨床特征選擇以下一種或多種治療方法：
?年輕的低血壓患者，可用米多君或氟氫可的松
?有前驅(qū)癥狀的年輕患者，可采取反壓動(dòng)作（包括必要時(shí)的傾斜訓(xùn)練）
?沒有或有短暫前驅(qū)癥狀的患者，治療決策可基于植入式循環(huán)記錄儀
?停止/放寬老年高血壓患者的降壓治療，收縮壓目標(biāo)值140 mmHg
?有明顯心臟抑制的老年患者，植入起搏器
9. 對(duì)于體位性低血壓患者，可根據(jù)嚴(yán)重程度選擇以下一種或多種治療方法：
?生活方式教育
?充足的水和鹽攝入
?停止/放寬降壓治療
?反壓動(dòng)作
?束腹帶和/或壓力襪
?睡覺時(shí)頭部抬高
?米多君或氟氫可的松
10. 如果上述方法無效或不適用，應(yīng)重新評(píng)估診斷過程并考慮其他治療方法。盡管指南基于最佳的科學(xué)證據(jù)，但治療應(yīng)始終以患者為中心，采取個(gè)體化原則。
實(shí)用指導(dǎo)
1. 在任何情況下和任何年齡段，反射性暈厥都是暈厥最常見的原因，其次為心源性暈厥。
2. TLOC有四個(gè)特征：持續(xù)時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)控制異常、反應(yīng)性喪失和意識(shí)喪失期間記憶缺失。
3. 頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）優(yōu)先在連續(xù)心電圖和無創(chuàng)心搏血壓監(jiān)測(cè)期間進(jìn)行。當(dāng)CSM引起異常心臟抑制（即心臟停搏≥3 s）和/或血管抑制（即收縮壓下降> 50 mmHg）時(shí)，診斷為頸動(dòng)脈竇的超敏反應(yīng)。
4. 建議進(jìn)行傾斜試驗(yàn)時(shí)采用以下方法：
?試驗(yàn)前患者應(yīng)禁食2~4 h。
?無靜脈插管時(shí)，傾斜前仰臥位≥5 min；有靜脈插管時(shí)，傾斜前仰臥位≥20 min。
?傾斜角度在60~70度之間。
?被動(dòng)傾斜持續(xù)時(shí)間≥20 min，最長(zhǎng)45 min。
?如果被動(dòng)傾斜結(jié)果為陰性，則用舌下硝酸甘油或靜脈注射異丙腎上腺素進(jìn)行藥物激發(fā)。藥物激發(fā)持續(xù)時(shí)間為15~20 min。
?對(duì)于硝酸甘油激發(fā)，以直立位給予患者舌下含服固定劑量硝酸甘油300~400 μg。
?對(duì)于異丙腎上腺素激發(fā)，輸注速率從1 μg/min逐漸增加到3 μg/min，使平均心率比基線時(shí)增加約20％~25％。
?試驗(yàn)應(yīng)持續(xù)至意識(shí)完全喪失或流程完成。
?傾斜臺(tái)只有一個(gè)特殊要求：即傾斜時(shí)間應(yīng)該很短（<15 s），因?yàn)檩^長(zhǎng)的傾斜時(shí)間會(huì)增加心臟停搏的持續(xù)時(shí)間。
5. 自主神經(jīng)功能檢查應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。需要的設(shè)備包括心搏血壓和心電監(jiān)測(cè)、電動(dòng)傾斜臺(tái)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備以及其他專用設(shè)備，具體取決于檢查范圍。
6. 瓦氏動(dòng)作期間，要求患者對(duì)用力閉氣15 s。應(yīng)使用連續(xù)無創(chuàng)心搏血壓測(cè)量和心電圖監(jiān)測(cè)檢查過程中血流動(dòng)力學(xué)的變化。
7. 在深呼吸試驗(yàn)期間，要求患者在連續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)下以每分鐘6次的頻率深呼吸1分鐘。在健康人群中，吸氣時(shí)心率加快，呼氣時(shí)心率減慢。
8. 體位性低血壓的傳統(tǒng)定義為：在轉(zhuǎn)為立位或頭高位傾斜60度及以上，收縮壓下降≥20 mmHg，舒張壓下降≥10 mmHg，或者3分鐘內(nèi)收縮壓下降至<90 mmHg。
9. 體位性直立性心動(dòng)過速綜合征患者以年輕女性為主，常存在嚴(yán)重的體位不耐受（頭暈、心悸、震顫、全身無力、視力模糊和疲乏），在沒有體位性低血壓的情況下，轉(zhuǎn)為立位或頭高位傾斜10分鐘內(nèi)，心率顯著增加（增加> 30 bpm，或心率> 120 bpm）。
10. 體位性血管迷走性暈厥的血壓下降與傳統(tǒng)的體位性低血壓的血壓下降不同。在血管迷走性暈厥中，從站立后幾分鐘內(nèi)血壓開始下降，血壓下降速率快，直至昏厥或躺下，或兩者都有。因此，體位性血管迷走性暈厥的低血壓是短暫的。在傳統(tǒng)的體位性低血壓中，站立后血壓立即開始下降，血壓下降速率慢，因此低血壓可持續(xù)數(shù)分鐘。
參考資料：
[1] Debabrata Mukherjee. 2018 ESC Guidelines for Diagnosis and Management of Syncope. ACC. Apr 04, 2018.
[2] Debabrata Mukherjee. Practical Instructions for the 2018 ESC Syncope Guidelines. ACC. Apr 04, 2018.
