中國(guó)高血壓聯(lián)盟舉辦了長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多小時(shí)的指南發(fā)布會(huì)的直播，我國(guó)有近5000名醫(yī)生在線觀看。
發(fā)布會(huì)主席之一、倫敦大學(xué)的Bryan Williams教授說(shuō)：“該指南是歐洲最重要的指南之一，因?yàn)楦哐獕河绊懥顺^(guò)25%的成年人。指南的重點(diǎn)是改善高血壓的治療和接受治療患者的血壓控制，目前的治療效果未達(dá)預(yù)期。”
另一位主席是來(lái)自意大利米蘭Bicocca大學(xué)的Giuseppe Mancia教授，也是指南修訂委員會(huì)主席，他指出：“2018 ESC/ESH指南對(duì)如何優(yōu)化高血壓的治療提出了新的建議，藥物治療擴(kuò)展到追加的患者群（additional groups of patients）。此外，降壓治療的血壓目標(biāo)值要低于以往?！?/span>
不像美國(guó)指南修訂的大起大落，新的歐洲指南保持了很好的連續(xù)性，儼如一部邏輯性很強(qiáng)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕炭茣坏薷暮驮鲅a(bǔ)之處之多，還是超出了一些人的預(yù)料。
指南堅(jiān)持的重要部分
1.高血壓的定義和分級(jí)
新指南依舊沿用了140/90 mmHg的定義。盡管定義采用診室血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，但新指南同樣將24小時(shí)平均血壓≥130/80 mmHg、白天血壓≥135/85 mmHg、夜間血壓≥120/70 mmHg和家庭血壓≥135/85 mmHg列為高血壓的定義。
新指南仍將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和1-3級(jí)高血壓。歐洲和我國(guó)的1-3級(jí)高血壓的劃分不是像美國(guó)新指南那樣只分為2級(jí)，更符合實(shí)際情況，便于臨床醫(yī)生操作。
2.高血壓危險(xiǎn)分層
新指南依據(jù)SCORE評(píng)分系統(tǒng)仍將高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)，分為低危、中危、高危和很高危（I，B）。其中很高危（10年SCORE危險(xiǎn)評(píng)分≥10%）人群包括糖尿病伴靶器官損害和嚴(yán)重的慢性腎臟?。–KD）患者。
我國(guó)在制定新指南時(shí)，曾經(jīng)考慮過(guò)某些專家提出的因部分醫(yī)生對(duì)四個(gè)危險(xiǎn)分層不易掌握、要求給予簡(jiǎn)化的意見(jiàn)。但出于慎重態(tài)度，中國(guó)高血壓聯(lián)盟組織了有針對(duì)性的危險(xiǎn)分層的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，屬于高危和很高危這兩類患者，在3年左右的隨訪期間發(fā)生的心血管事件是有明顯差異的。故我國(guó)新的高血壓指南也將堅(jiān)持心血管病危險(xiǎn)的四個(gè)分層。
我國(guó)危險(xiǎn)分層的方法和標(biāo)準(zhǔn)與歐洲不一樣。心血管危險(xiǎn)分層能否制定具體定量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)呢？是今后尚需解決的問(wèn)題。
新指南增加了一些新的危險(xiǎn)因素，包括尿酸、心率（＞80次/分）、早發(fā)更年期、心理因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。對(duì)于靶器官損害分為基本檢查和進(jìn)一步檢查（包括認(rèn)知功能評(píng)估和腦部的影像學(xué)檢查）。
3.器械治療高血壓
目前有多種器械可用于高血壓的治療，新指南對(duì)其中的大多數(shù)持否定態(tài)度，但對(duì)于RDN手術(shù)做出了較為積極的評(píng)價(jià)，但和上版指南一樣，不推薦將其作為常規(guī)治療措施。
指南修改的重要部分
1.高血壓的篩查和診斷流程
所有的成年人都要篩查高血壓（I，B），血壓偏高者篩查更要頻繁一些。具體為：理想血壓（< 120/80 mmHg）至少每5年測(cè)量一次；正常血壓（120-129/ 80-84 mmHg）至少每3年測(cè)量一次；高正常血壓（130-139/ 85-89 mmHg）至少每年測(cè)量一次，如有靶器官損害者需進(jìn)一步檢查是否存在隱匿性高血壓。
診斷流程：
其中診室血壓的測(cè)量，要求每次就診時(shí)測(cè)量3遍，每遍間隔1-2分鐘；并強(qiáng)調(diào)只有在安靜的和不受干擾的環(huán)境下的血壓測(cè)量才有臨床價(jià)值。無(wú)論是美國(guó)還是歐洲的新指南，都十分強(qiáng)調(diào)診室血壓的規(guī)范化測(cè)量。我們不禁為國(guó)內(nèi)人滿為患的三甲醫(yī)院門診的診室血壓測(cè)量現(xiàn)狀而擔(dān)憂，更為僅靠一次橫斷面的流行病學(xué)調(diào)查的血壓測(cè)量質(zhì)量擔(dān)憂。
新指南明顯提高了診室外血壓測(cè)量的地位。如上所述，新指南的高血壓定義和高血壓診斷流程，均將診室外血壓測(cè)量值納入其中。美國(guó)新指南也持近似的立場(chǎng)：即推薦診室外血壓測(cè)量用于確認(rèn)高血壓的診斷和降壓藥物滴定（在治療方案改變前和就診前一周內(nèi)，通過(guò)兩周血壓測(cè)定獲得每周的血壓讀數(shù)）。
反觀我國(guó)的許多醫(yī)生和部分專家，總認(rèn)為高血壓的診斷只能取決于診室血壓測(cè)量，而將診室外的血壓測(cè)量?jī)H僅看作是一種補(bǔ)充和參考，有的甚至只相信自己測(cè)量的結(jié)果，這樣不利于識(shí)別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。
此外，西班牙的研究表明，與單純采用診室血壓管理（靶標(biāo)≤140/90 mmHg）的患者比較，ABPM顯著增加高血壓得到控制的比例（≤130/80 mmHg，80%對(duì)50%）。由于白大衣效應(yīng)的存在，診室血壓低估高血壓控制情況將會(huì)造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)，也不利于患者的健康。
2.何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療
雖然新指南未修改高血壓的定義，但在高血壓的治療方面表現(xiàn)得十分積極。例如，主張對(duì)合并冠心病的正常高值（130/85 mmHg）的患者，可以考慮在改善生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓藥物治療。低-中危的1級(jí)中青年高血壓患者，如果生活方式調(diào)整3-6個(gè)月后血壓不達(dá)標(biāo)，即刻啟動(dòng)藥物治療。
新指南降低了老年患者啟動(dòng)降壓治療的閾值，重點(diǎn)考慮生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡（實(shí)際上老年患者的虛弱指數(shù)和能否耐受十分重要）。例如，對(duì)于健壯的65-80歲的1級(jí)高血壓的老年患者可予藥物治療，而上一版指南并不推薦。
3.血壓控制目標(biāo)
美國(guó)新指南普遍推薦的降壓目標(biāo)值只有一個(gè)，130/80 mmHg既是啟動(dòng)降壓治療的“起跑線”，也是判斷是否達(dá)標(biāo)的“終點(diǎn)線”，好處是可以簡(jiǎn)化治療決策。雖然我們很欣賞這一理念，但在降壓目標(biāo)值上的一刀切（one-size-fits-all）顯然是有問(wèn)題的。
推薦30歲和80歲的人具有相同的血壓目標(biāo)值，對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)要去實(shí)現(xiàn)它不太可能。歐洲的新指南制定的降壓目標(biāo)值做到了相應(yīng)的精準(zhǔn)化，簡(jiǎn)直是和美國(guó)新指南對(duì)著干！
雖然降壓目標(biāo)值的調(diào)低有助于患者的獲益，但可能會(huì)增加不良反應(yīng)和治療中斷的發(fā)生率，而在歐洲還有50%以上的接受治療患者的血壓仍＞140/90 mmHg，將血壓降至130/80 mmHg以下在老年、糖尿病、冠心病和CKD患者中獲益的證據(jù)并不十分充分。
為此，歐洲新指南提出初始的血壓控制目標(biāo)。例如，在不考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)水平的情況下，將一般高血壓患者的初始血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg；老年人的目標(biāo)為140-150/90 mmHg，所有患者的舒張壓可以降到80 mmHg以下。出于額外考慮，＜65歲患者的血壓可以進(jìn)一步降至120-＜130 mmHg（I，A）。
長(zhǎng)期以來(lái)，我們不明確將血壓降低至某個(gè)目標(biāo)值以下，這個(gè)“以下”的血壓值可以允許多少？新指南提出了“靶目標(biāo)血壓范圍（target BP ranges）”這樣一個(gè)指標(biāo)。
部分高血壓亞組的SBP目標(biāo)值如下：
＞65歲患者的血壓可以降至130至＜140 mmHg（I，A，但需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)）；
糖尿病患者130 mmHg或以下（如果能夠耐受）（I，A）；
冠心病患者130 mmHg或以下（I，A）；
CKD患者降至130至＜140 mmHg（I，A）；
腦卒中或TIA患者降至120-＜130 mmHg（IIa，B）。
4.特別重視藥物聯(lián)合（單片復(fù)方制劑）
與以往的指南不同，歐洲新指南提倡大多數(shù)患者初始治療應(yīng)使用藥物聯(lián)合。以往的指南對(duì)于1級(jí)高血壓通常推薦單藥治療，無(wú)效才聯(lián)合用藥（2017年加拿大指南推薦對(duì)于單純舒張期高血壓起始就聯(lián)合用藥）。
初始聯(lián)合用藥首選RAS抑制劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合。兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達(dá)標(biāo)者，推薦三藥聯(lián)合方案，即RAS抑制劑+CCB+利尿劑。
以往的指南在藥物聯(lián)合使用時(shí)，將自由（處方）聯(lián)合和單片復(fù)方制（SPC）置于同樣的地位。許多醫(yī)生和部分專家往往說(shuō)起SPC好處多、很重要，但做起來(lái)就不那么重要。歐洲新指南明確提出在藥物聯(lián)合方面，優(yōu)選SPC（是大多數(shù)患者聯(lián)合用藥的選擇），以改善患者依從性，提高血壓控制率。
近十年來(lái)，與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達(dá)標(biāo)率顯著提升的成功經(jīng)驗(yàn)顯示，增加SPC使用率是提高血壓達(dá)標(biāo)率的主要途徑之一。我國(guó)醫(yī)生對(duì)于SPC的使用必需引起足夠的重視。
ACEI、ARB、β阻滯劑、CCB和利尿劑（噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑）均應(yīng)作為高血壓治療的基礎(chǔ)用藥。但從上述內(nèi)容可以看出，β阻滯劑的治療地位的降低，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。
在指南發(fā)布會(huì)上，還介紹了有關(guān)生活方式改變、特殊人群的高血壓治療、患者隨訪的內(nèi)容，還有面臨的挑戰(zhàn)以及未來(lái)的研究方向（列舉了幾十個(gè)之多）。
新指南的內(nèi)容極為豐富，尚未公布的新增內(nèi)容還有：繼發(fā)性高血壓的篩查、高血壓急癥的處理、腦卒中急性期血壓管理進(jìn)展、婦女和孕婦的血壓管理進(jìn)展、不同種族的高血壓以及海拔高度與血壓。
新的歐洲指南簡(jiǎn)直就是一本高血壓的百科全書。除上述之外，還涉及了高血壓與慢性阻塞性肺病、高血壓與心房顫動(dòng)及其它心律失常、高血壓患者口服抗凝劑的應(yīng)用、高血壓與性功能障礙、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓等等。
相信新的歐洲指南的發(fā)表，對(duì)我國(guó)高血壓防治事業(yè)的發(fā)展，將起到良好的推動(dòng)作用。
