組長：劉鳴
成員：崔麗英 賀茂林 徐運 增進勝 劉峻峰 暢雪麗
國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會
2016年5月
急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasmmogen activator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。
近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。
為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達國家已普遍進行相應的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應盡快送達有能力進行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。
為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權威專家制定靜脈溶栓指導規(guī)范如下，其中的推薦強度和證據(jù)等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標準。
一、溶栓相關公眾教育
為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記（California Acute Stroke Pilot Registry,CASPR)報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%,因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。
有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡在線宣傳、社區(qū)宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應僅針對潛在的患者，也應包括他們的親屬、公共服務部門比如警察以及醫(yī)護人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)。公眾教育的關鍵是當可疑卒中發(fā)生時應立即撥打120等急救電話。
推薦：應積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進行腦卒中規(guī)范化診治的相關培訓，加強全社會腦卒中應盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。
二、院前處理
院前處理范圍包括120等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。
院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達醫(yī)院前不必要的時間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療。
（一）院前腦卒中的識別
若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。
（二）現(xiàn)場處理及運送
現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟監(jiān)護；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖；⑥有條件時可進行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。
應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。
應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。
應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）。
三、急診室診斷及處理
由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關于急診室處理時間期望達到的目標國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。
（一）診斷
急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應參考后面（靜脈溶栓部分）適應證和禁忌證。
1、盡快進行病史采集和體格檢查
（1）病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。
（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。
（3）用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有:中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),是目前國際上最常用量表（見附表）；斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale,SSS)。
2、診斷和評估步驟
（1）是否為腦卒中？
根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。
所有患者都應做的檢查：①平掃頭顱CT(盡可能在到達急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；②血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)；⑤凝血酶原時間（PT)、國際標準化比率（INR)和活化部分凝血活酶時間（APTT)；⑥動脈血氣分析。
部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。
（2）是缺血性還是出血性腦卒中？
所有疑為腦卒中者都應盡快進行頭顱影像學（CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。
（3）是否適合溶栓治療？
發(fā)病時間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應證（見下靜脈溶栓部分）。
（二）溶栓相關處理
應密切監(jiān)護基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。
1、呼吸與吸氧
（1）必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。
（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。
2、心電監(jiān)測與心臟病變處理
腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。
3、體溫控制
（1）對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。
（2）對體溫>38°C的患者應給予退熱措施。
4、血壓控制
高血壓：準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。
5、血糖控制
（1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。
（2）低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。
四、靜脈溶栓
溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)和尿激酶（UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指導規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。
（一）現(xiàn)有證據(jù)
目前國內(nèi)外關于使用rt-PA和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅簡單介紹，詳細內(nèi)容可參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。
1、rt-PA：已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASSⅢ試驗提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。
2012年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。
2、尿激酶：我國九五攻關課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。
（二）推薦意見
根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》提出靜脈溶栓推薦意見如下：
1、對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應證和禁忌證（見表2、3)嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表5)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
2、如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
3、不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
4、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后復查頭CT或MRI后再開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（三）rt-PA的使用方法
1.3h內(nèi)靜脈溶栓的適應證禁忌證、相對禁忌證見表2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。
注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國際標準化比值；APTT：活化部分凝血酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結時間；TT：凝血酶時間
注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比率
2、劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表5)。
（四）尿激酶的使用方法
1、6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證見表4
2、給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者。
（五）靜脈溶栓的監(jiān)護及處理
參考資料：關于怎樣更精準選擇溶栓患者研究的新動向
此部分是美國共識僅供參考。根據(jù)有關靜脈溶栓后出血及其他問題的當前研究現(xiàn)狀，美國AHA/ASA近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因研究證據(jù)尚不充分僅供參考，臨床應根據(jù)我國國情個體化處理，建議關注和使用今后中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及其腦血管病學組的指南更新和修訂文件。
以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見：
1、兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風險尚不明確（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。
2、輕型卒中
（1）對發(fā)病3小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應排除這些患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權衡收益和風險。目前尚需要更多的研究來確定風險收益比（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
3、妊娠和產(chǎn)后卒中
（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
4、月經(jīng)期卒中
（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，
同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加（Ⅱa級推薦，C級證
據(jù)）。
（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈
使用rt-PA收益大于嚴重出血的風險（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA
之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（4）對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應該監(jiān)測陰道的流血程度24小時以上（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
5、伴急性心肌梗死或近期（3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中
（1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術，若有適應癥，可植入支架（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
6、伴心包炎的卒中
（1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）
（2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
7、左室血栓的卒中
（1）對伴左心室／左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，若，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
8、心內(nèi)膜炎的卒中
心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會增加顱內(nèi)出血風險，因此不推薦使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
9、伴心內(nèi)占位的卒中
伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
10、伴顱內(nèi)微出血的卒中
伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。
11、伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中
（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小（<10mm)的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風險尚不確定（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風險尚不確定（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴重神經(jīng)功能缺損或其死亡風險超過其繼發(fā)性腦出血的風險，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
12、伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中
（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能獲益（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；若患者預期壽命大于6個月，且無如凝血功能異常，近期手術，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的情況，靜脈使用rt-PA可能會獲益。
13、確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中
（1）若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使用rt-PA，且可能是有害的（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
（2）若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中是安全的，可以推薦使用（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。
（3）若確診或懷疑顱內(nèi)動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益和出血風險尚不清楚（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。
14、正在服用抗血小板藥物的卒中
（1）除非是臨床試驗，不推薦同時使用靜脈rt-PA溶栓和靜脈注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（3）正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
參考文獻（略）
