癲癇伴焦慮的現(xiàn)狀
成人癲癇患者伴焦慮的患病率約為11.0%～39.4%，各研究報(bào)道患病率差異較大，其結(jié)果取決于調(diào)查對(duì)象、樣本量及采用的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。
丹麥大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇伴焦慮患者的自殺率是無(wú)精神疾病及癲癇對(duì)照人群的 11.4 倍。亦有報(bào)道癲癇伴焦慮患者的自殺率是癲癇不伴隨焦慮的3.6 倍。多項(xiàng)研究表明癲癇伴焦慮者相對(duì)無(wú)焦慮患者的發(fā)作更難控制。新診斷癲癇患者中伴焦慮障礙是日后發(fā)展為難治性癲癇的高危因素。
癲癇伴焦慮的篩查與診斷
1、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)
癲癇伴焦慮可表現(xiàn)為驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙及社交恐怖等。
癲癇伴焦慮也可根據(jù)焦慮與癲癇發(fā)作的時(shí)間關(guān)系分為癲癇發(fā)作間期、發(fā)作前、發(fā)作中和發(fā)作后焦慮。發(fā)作間期焦慮與癲癇發(fā)作無(wú)關(guān)，癥狀最易被發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)多樣。發(fā)作前焦慮多表現(xiàn)為廣泛性焦慮障礙，發(fā)作中的焦慮實(shí)際為癲癇的發(fā)作期癥狀，可表現(xiàn)為驚恐發(fā)作（單純部分性發(fā)作）或復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆。發(fā)作后焦慮在癲癇發(fā)作之后即出現(xiàn)，并可以延續(xù)到癲癇發(fā)作后 7 天左右。
2、焦慮癥狀的識(shí)別及快速篩查
可詢(xún)問(wèn)癲癇患者是否存在無(wú)原因的恐懼或害怕、過(guò)分擔(dān)心、焦躁、緊張不安等情緒障礙和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，再行初篩量表進(jìn)行檢查，初篩陽(yáng)性者進(jìn)一步評(píng)估診斷并詢(xún)問(wèn)焦慮癥狀與癲癇發(fā)作之間的時(shí)間關(guān)系。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟推薦廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）見(jiàn)表 1，作為癲癇伴廣泛性焦慮障礙的初篩量表。
其他量表如綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression acale，HADS）、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）也可用于焦慮的篩查和評(píng)估，但是焦慮診斷仍要參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3、診斷
癲癇伴焦慮的診斷應(yīng)該各自符合癲癇和焦慮（包括焦慮障礙和焦慮狀態(tài)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合世界衛(wèi)生組織 ICD-10 廣泛性焦慮、驚恐障礙、恐怖性焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。
器質(zhì)性疾病所致的各種焦慮狀態(tài)，具有臨床意義的不耐受痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害，但還達(dá)不到 ICD-10 焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為焦慮狀態(tài)。
癲癇伴焦慮的治療
治療目標(biāo)是以積極控制癲癇發(fā)作治療為主，合理干預(yù)焦慮，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療原則包括：①全面評(píng)估治療的必要性、安全性和可行性；②判斷患者焦慮產(chǎn)生的原因，針對(duì)不同病因個(gè)體化治療。
1、干預(yù)治療措施
（1）首先以積極控制癲癇發(fā)作為主，優(yōu)先選擇同時(shí)具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮作用的抗癲癇藥物（AEDs） ；
（2）輕度的焦慮癥狀，或存在明顯心理社會(huì)因素，藥物治療依從性差，或軀體狀況不適宜藥物治療時(shí)可首選心理治療；兒童、青少年、孕婦、哺乳期或計(jì)劃懷孕者也優(yōu)先考慮心理治療；
（3）無(wú)明確誘因且病程持久、焦慮程度較重，或伴有失眠、精神痛苦嚴(yán)重、且軀體癥狀與情緒相關(guān)、伴藥物濫用、既往有焦慮障礙發(fā)作史等優(yōu)先考慮抗焦慮藥物治療 ，反復(fù)發(fā)作或者慢性病程持久者建議心理和藥物兩者聯(lián)合治療；心理治療時(shí)應(yīng)注意，如果治療 6 周癥狀無(wú)改善或治療 12 周癥狀緩解不徹底，則需考慮換用或聯(lián)用藥物治療；
（4）以下情況應(yīng)轉(zhuǎn)診精神科診治：需要精神科進(jìn)行心理治療者；抗焦慮藥物規(guī)范治療 6～8 周后無(wú)效；抗焦慮藥物治療依從性差；焦慮伴有嚴(yán)重的抑郁、沖動(dòng)或有自殺風(fēng)險(xiǎn)的癲癇患者。
2、注意事項(xiàng)
（1）應(yīng)考慮抗焦慮藥物與 AEDs 之間的相互作用，注意部分抗焦慮藥物潛在的致癲癇作用；
（2）需注意 AEDs 與抗焦慮藥物共同的不良反應(yīng)，服藥同時(shí)需特別注意患者是否過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加、惡心嘔吐等癥狀，以便及時(shí)調(diào)整藥物；
（3）抗焦慮藥物治療急性期療程為 6～8 周，鞏固期應(yīng)該維持有效藥物劑量，酌情持續(xù) 4～6 個(gè)月；
（4）停藥時(shí)應(yīng)緩慢減量，減停藥時(shí)間與藥物種類(lèi)和使用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，應(yīng)酌情處理，防止撤藥反應(yīng)。
3、用藥選擇
目前缺乏藥物治療癲癇伴焦慮的臨床試驗(yàn)證據(jù)，但總體來(lái)說(shuō)抗焦慮藥物治療癲癇伴焦慮的療效與治療單純焦慮障礙的療效相似。推薦意見(jiàn)詳見(jiàn)專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（4）。
主要專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)
（1）癲癇患者伴焦慮十分常見(jiàn)且易被忽視，危害極大，焦慮降低癲癇患者生活質(zhì)量，應(yīng)重視對(duì)癲癇患者中焦慮癥狀的篩查與干預(yù)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。
（2）癲癇患者如存在焦慮相關(guān)癥狀，建議使用GAD-7 量表進(jìn)行初篩，初篩陽(yáng)性者還需依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步評(píng)估診斷；對(duì)明確癲癇伴焦慮的患者，建議同時(shí)進(jìn)行抑郁障礙的篩查（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。
（3）癲癇伴焦慮的治療應(yīng)以積極控制癲癇發(fā)作治療為主，焦慮治療并重為主要原則，全面評(píng)估患者，針對(duì)不同病因個(gè)體化治療，根據(jù)患者情況選擇心理治療和抗焦慮藥物治療，特殊情況應(yīng)轉(zhuǎn)診精神科診治；注意抗焦慮藥物合理的療程和緩慢撤藥（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
（4）丙戊酸鈉、加巴噴丁等藥物同時(shí)具有抗驚厥和抗焦慮的作用，在其能有效控制癲癇癥狀的前提下，推薦優(yōu)先使用此類(lèi)藥物治療癲癇伴焦慮的患者（I 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。苯二氮?類(lèi)如氯硝西泮、阿普唑侖等適用于短期使用（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
抗抑郁藥物優(yōu)先考慮使用 SSRIs 中的帕羅西汀、舍曲林、艾斯西酞普蘭或 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs） 中的文拉法辛（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)），一般從小劑量開(kāi)始，推薦初始劑量為藥物推薦起始劑量的 1/4～1/2。
（5）認(rèn)知行為治療（CBT）可作為癲癇伴焦慮的首選心理治療方法；CBT 中的過(guò)度通氣不適用于癲癇患者的驚恐障礙（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
（6）CBT 是兒童和青少年癲癇伴焦慮的首選治療；建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同治療兒童和青少年的癲癇伴焦慮（I 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。
來(lái)源：中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)共患病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).癲癇伴焦慮診斷治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).癲癇雜志. 2018,4(3):185-191.
