由中國卒中學(xué)會、中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組撰寫的《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》發(fā)表于《中國卒中雜志》2018年第6期上。
顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是導(dǎo)致缺血性卒中重要原因之一，目前對于ICAS的治療仍存在爭議，本共識綜合國內(nèi)外最新研究進展，更新2013版《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識》部分內(nèi)容，旨在為ICAS患者的治療及二級預(yù)防提供指導(dǎo)。推薦建議匯總?cè)缦拢?/span>
藥物治療
[推薦建議]
1. 對于癥狀性ICAS患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。
2. ICAS患者發(fā)病早期，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，1周后重新評估風(fēng)險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。
3. ICAS合并高血壓的患者應(yīng)積極控制血壓，降壓啟動時機及血壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，原則為逐步平穩(wěn)降壓；選擇降壓藥物應(yīng)充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性等情況，可優(yōu)先考慮長效降壓藥物。
4. ICAS患者推薦早期啟動他汀類藥物治療，將LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或至少降低50%。
5. ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目標(biāo)為HbA1c<7%可能是合理的。
6. 改善生活方式，控制其他危險因素。
血管內(nèi)治療術(shù)前評估
[推薦建議]
1. 臨床狀況：存在與責(zé)任血管相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（mRS評分≥3分）或影像學(xué)檢查顯示大面積梗死的患者不適合行血管內(nèi)治療。
2. 手術(shù)時機：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管內(nèi)治療可能是安全的。
3. 狹窄率：血管狹窄率越高，患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高；狹窄率≥70%且存在供血區(qū)低灌注的癥狀性ICAS患者可能從血管內(nèi)干預(yù)聯(lián)合強化藥物治療中獲益。
4. 腦側(cè)支循環(huán)：術(shù)前應(yīng)用結(jié)構(gòu)影像學(xué)和功能影像學(xué)方法充分評估腦側(cè)支循環(huán)，篩選血流動力學(xué)障礙引起缺血癥狀發(fā)作的患者，可能最適合血管內(nèi)治療。
5. 適應(yīng)證：癥狀性ICAS狹窄率≥70%，強化藥物治療無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良，責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注的患者，是血管內(nèi)治療的適應(yīng)證。
6. 禁忌證：
①>80歲或預(yù)計生命存活<2年；
②合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病或不適合/不耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；
③本次卒中或TIA發(fā)作之前存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（mRS評分≥3分）；
④2周內(nèi)曾發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死；
⑤煙霧病、活動期動脈炎、不明原因等非動脈粥樣硬化性狹窄；
⑥國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）>1.5；
⑦懷孕期女性；
⑧神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入科醫(yī)師判定不適合行血管內(nèi)治療的患者。
血管內(nèi)治療
[推薦建議]
1. 癥狀性ICAS的血管內(nèi)治療手段主要有球囊血管成形術(shù)、球囊擴張式支架置入術(shù)、自膨式支架置入術(shù)。根據(jù)患者的具體病變及路徑特點選擇合適的血管內(nèi)治療方式。
圍術(shù)期管理
[推薦建議]
1. 圍手術(shù)期抗血小板藥物的使用：術(shù)前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，聯(lián)合應(yīng)用≥5 d，或一次性給予負(fù)荷劑量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg]。雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)使用至術(shù)后3～9個月酌情改為單一抗血小板藥物?？梢詤⒖佳“骞δ芑蛳嚓P(guān)基因檢測的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案。
2. 術(shù)中肝素應(yīng)用：術(shù)中根據(jù)體重持續(xù)使用肝素預(yù)防操作導(dǎo)致的血栓形成。
3. 麻醉方式：根據(jù)導(dǎo)管室條件及醫(yī)師經(jīng)驗選擇ICAS血管內(nèi)治療的麻醉方式。
4. 血管內(nèi)治療術(shù)前充分評估手術(shù)路徑；對于血管路徑較迂曲的患者，如果反復(fù)嘗試支架不能到位，可以適時終止手術(shù)。
5. 建議測量靶血管直徑，在選擇擴張球囊或球囊擴張支架時，其直徑不應(yīng)超過狹窄遠(yuǎn)近端正常血管直徑。
6. 治療穿支動脈較多部位的血管狹窄時，如大腦中動脈M1段及基底動脈，可以通過血管壁成像如高分辨MRI評估血管病變情況，以評估穿支閉塞風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇適合血管內(nèi)治療的患者。
7. 應(yīng)進行規(guī)范的藥物治療及危險因素控制，定期復(fù)查，盡可能避免或早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。
8. 允許血管內(nèi)治療后一定程度的殘余狹窄。
介入中心資質(zhì)基本要求
[推薦建議]
1. 介入中心及醫(yī)師需要具備一定的資質(zhì)。
來源：中國卒中學(xué)會，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組.癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018.中國卒中雜志, 2018, 13(6):592-602
