AIS診斷的5個步驟
1.首先排除非血管性腦部病變，確診腦卒中；
2.進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；
3.根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評價腦卒中嚴(yán)重程度；
4.是否有溶栓適應(yīng)證或禁忌證；
5.參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行病因分型。
AIS的一般處理
體位
體位對于能耐受平臥而且不缺氧的患者，推薦采取仰臥位。伴有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險以及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)將床頭抬高15°-30°。
吸氧與呼吸支持
患者入院后應(yīng)視情況，而不是常規(guī)給予吸氧，如果急性腦卒中患者并發(fā)意識障礙及球麻痹影響氣道功能，應(yīng)建立人工氣道及呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧飽和度>94%。除非考慮氣道栓塞，AIS患者不推薦應(yīng)用高壓氧治療。
心臟監(jiān)測與心臟病變處理
推薦給予實時心電監(jiān)護(hù)，并行心臟超聲及相關(guān)生化檢查。
體溫控制
對體溫>38℃的患者應(yīng)查找發(fā)熱原因并進(jìn)行治療，給予解熱藥降低體溫。
血壓控制
腦卒中早期常伴有血壓的升高，而且高血壓急癥也可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，目前急性缺血性腦卒中患者的降壓治療仍不明確，但原則應(yīng)為緩慢平穩(wěn)降壓，在能夠達(dá)到腦組織血液灌注的前提下實施降壓治療。
①血壓升高，擬行靜脈溶栓或血管再通治療時，血壓應(yīng)降至收縮壓<180mmHg、舒張壓<110mmHg；大面積腦梗死患者，血壓控制治療時應(yīng)視顱腦手術(shù)而定；部分顱骨切除減壓術(shù)前，血壓降至收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg；手術(shù)后8h內(nèi)血壓控制在收縮壓140-160mmHg。
②缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者，當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg或伴有急性冠狀動脈事件、急性心力衰竭（心衰）、主動脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血、先兆子癇／子癇籌合并癥時，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，使下降幅度不超過15%。
③卒中后低血壓患者應(yīng)積極尋找并處理病因，必要時可采用升壓擴(kuò)容等措施。
血糖控制
①入院24h內(nèi)高血糖的AIS患者，為了盡量避免不良預(yù)后，應(yīng)將血糖控制在7.7-10mmol/L；
②血糖低于3.3mmol/L時應(yīng)口服或靜脈給予葡萄糖治療。
營養(yǎng)支持
①急性腦卒中后入院7d內(nèi)應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。
②對于吞咽困難的患者，卒中早期（最初7d內(nèi)）給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期較長時間（>2-3周）不能安全吞咽時，推薦放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管補(bǔ)充營養(yǎng)。
③胃腸道功能障礙、無法行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，可給予靜脈營養(yǎng)支持。
再灌注治療
靜脈溶栓
溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，包括靜脈人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶，但國外尿激酶只建議應(yīng)用于臨床試驗。推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg，最大劑量不超過90mg，1min內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注>60min），用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者。根據(jù)臨床情況也可延長到4.5h。
適應(yīng)證：①年齡18-80歲；②發(fā)病4.5h以內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；⑤既往MRI發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶（數(shù)量1-10個）；⑥合并鐮狀紅細(xì)胞??；⑦患者或家屬簽署知情同意書。
絕對禁忌證：①近3個月有重大顱外傷史或卒中史，有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；③既往顱內(nèi)出血；④近一周內(nèi)有位于不易壓迫部位的動脈穿刺；⑤顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；⑥活動性內(nèi)出血或急性出血傾向；⑦收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg；⑧血糖<2.7mmol/L；⑨CT檢查低密度影>1/3大腦半球，提示腦葉梗死；⑩既往MRI發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量>10個），癥狀性腦出血風(fēng)險增加。
注意事項：①除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應(yīng)用其他降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實，因此除了臨床試驗，不推薦使用；②對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可考慮用替奈普酶替代阿替普酶；③不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。
機(jī)械取栓
美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）推薦對于適宜的患者可在發(fā)病6h內(nèi)行支架一取栓治療（stentretrievers，如SolitaireFR和Trevo）。對于存在靜脈溶栓禁忌證或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，取栓治療是有益的補(bǔ)充或補(bǔ)救措施，但最好在發(fā)病6h達(dá)到再灌注（溶栓）血流2b/3級，6h以后的血管內(nèi)治療有效性還不確定。
適應(yīng)證：①腦卒中前mRS評分為0分或1分；②急性缺血性腦卒中；③發(fā)病4.5h內(nèi)接受rt-PA溶栓；④梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；⑤年齡≥18歲；⑥NIHSS評分≥6分；⑦Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；⑧發(fā)病6h內(nèi)開始治療（股動脈穿刺）。
注意事項：①距最后正常時間6-16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN或DEFSE-3研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓；②距最后正常時間6-24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓也是合理的；③機(jī)械取栓的治療目標(biāo)是達(dá)到mTICI 2b/3級的再灌注，以最大可能獲得良好的功能結(jié)局；④機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后的24h內(nèi)將血壓控制在≤180/100mmHg比較合理。
動脈溶栓雖然可提高再通率并改善預(yù)后，但有可能增加顱內(nèi)出血，此外還會延遲發(fā)病到溶栓的時間，日前僅適合于發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重AIS且不適合靜脈溶栓的患者。對于近端頸動脈狹窄或完全閉塞的患者，雖然可以考慮血管成形術(shù)或支架植入，但獲益仍不清楚，需要大型臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。
抗血小板治療
對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的AIS患者，在發(fā)病后可給予口服阿司匹林150-300mg/d，急性期后可改為50-150mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可選用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷。
對于溶栓治療后的患者，阿司匹林可在溶栓24h后開始使用。
輕型AIS患者（NIHSS評分≤3分）在24h內(nèi)啟動雙重抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）治療21d，有助于預(yù)防癥狀發(fā)病至90d的早期卒中復(fù)發(fā)，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。
不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。
其他治療
目前神經(jīng)保護(hù)類藥物在國內(nèi)應(yīng)用較多，不過整體臨床試驗效果不滿意，對AIS的預(yù)后并未產(chǎn)生明顯改善作用，國外也不推薦使用。但他汀類藥物除了具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，有試驗提示其也具有神經(jīng)保護(hù)作用，故而建議如果發(fā)生AIS時患者在使用他汀類藥物應(yīng)該繼續(xù)服用，否則可能增加3個月時死亡或殘疾率。
但對于大面積腦梗死，尤其是小腦部位的腦梗死，因為并發(fā)嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險很大，推薦早期即可轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，可請腦外科會診考慮去骨瓣減壓等手術(shù)治療。
由于缺乏高等級臨床證據(jù)，如抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、高壓氧、亞低溫等治療仍需大量臨床試驗進(jìn)行研究并對個體化應(yīng)用的效果及長期預(yù)后進(jìn)行評估。
來源：國家衛(wèi)生健康委員會急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會,急癥專業(yè)委員會.中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識.中國急救醫(yī)學(xué).2018,38(4):281-287.
