基于最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組發(fā)表的《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》，中國卒中學(xué)會組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，制定了關(guān)于血管內(nèi)治療的2018版指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療。
本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國卒中學(xué)會2017指南制定指導(dǎo)手冊中的推薦意見分類和證據(jù)等級：
推薦分類和證據(jù)級別
血管內(nèi)治療方案推薦
1) 發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS評分≥ 6 分；ASPECTS評分≥ 6 分（I類推薦，A級證據(jù)）。
2) 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
3) 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I類推薦，A級證據(jù)）。
4) 距患者最后看起來正常時間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
5) 距患者最后看起來正常時間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
6) 進(jìn)行機(jī)械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 min以內(nèi)，到院至血管再通的時間在120 min以內(nèi)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
7) 推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類推薦，A級證據(jù)），也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
8) 機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流(mTICI<2b級)或?qū)е路磸?fù)再閉塞時，可以考慮血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和/或支架置入）（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
9) 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
10) 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
11) 發(fā)病在6-24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
12) 發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
13) 卒中前 mRS評分＞1分，ASPECTS 評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
14) 在機(jī)械取栓過程中，建議達(dá)到mTICI 2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（I類推薦，A級證據(jù)）。
15) 縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI2b/3級）（I類推薦，B級證據(jù)）。
16) 在機(jī)械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（IIa類推薦，C級證據(jù)）。
17) 在機(jī)械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
18) 急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
19) 急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（IIa類推薦，C級證據(jù)）。
20) 機(jī)械取栓時可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級。（IIb類推薦，B級證據(jù)）
21) 機(jī)械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（IIa類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動脈溶栓是合理的（I類推薦，B級證據(jù)）。
患者篩選及評估推薦
1) 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I類推薦，A級證據(jù)）。
2) 發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
3) 無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
4) 發(fā)病6h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（I類推薦，A級證據(jù)）。
5) 適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供信息（IIa類推薦，C級推薦）。
6) 大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯配較大時，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
7) 距患者最后看起來正常時間在6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
8) 決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
9) 高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
圍手術(shù)期管理推薦
1) 機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后24h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內(nèi)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg以下（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
2) 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
3) 血糖超過11.1mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
4) 抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～ 48h開始使用（I類推薦，A級證據(jù)）。
5) 靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后可慎重選擇（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
6) 對于心房顫動導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
7) 機(jī)械取栓開通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（III類推薦，B級證據(jù)），血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴(kuò)容治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
8) 發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（IIa類推薦，B級證據(jù)）。對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險（I類推薦，A級證據(jù)）。
本文來源：Chin J Stroke, July 2018, Vol 13, No.7
