中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組
中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專業(yè)委員會
帕金森病（Parkinson's disease）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重的負擔。該病的主要病理改變?yōu)楹谫|致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成，其主要生化改變?yōu)榧y狀體區(qū)多巴胺遞質降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙的運動癥狀及嗅覺減退、快動眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運動癥狀。近10年來，國內外對帕金森病的病理和病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷技術等方面有了更深入、全面的認識。為了更好地規(guī)范我國臨床醫(yī)師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，我們在英國UK腦庫帕金森病臨床診斷標準的基礎上，參考了國際運動障礙學會（MDS）2015年推出的帕金森病臨床診斷新標準，結合我國的實際，對我國2006年版的帕金森病診斷標準進行了更新。
一、帕金森綜合征（Parkinsonism）的診斷標準
帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個核心運動癥狀，即必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀的1項，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素無關。對所有核心運動癥狀的檢査必須按照統(tǒng)一帕金森病評估量表（UPDRS）中所描述的方法進行。值得注意的是，MDS-UPDRS僅能作為評估病情的手段，不能單純地通過該量表中各項的分值來界定帕金森綜合征。
二、帕金森綜合征的核心運動癥狀
1.運動遲緩：即運動緩慢和在持續(xù)運動中運動幅度或速度的下降（或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停）。該項可通過MDS-UPDRS中手指敲擊（3.4）、手部運動（3.5）、旋前-旋后運動（3.6）、腳趾敲擊（3.7）和足部拍打（3.8）來評定。在可以出現(xiàn)運動遲緩癥狀的各個部位（包括發(fā)聲、面部、步態(tài)、中軸、四肢）中，肢體運動遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。
2.肌強直：即當患者處于放松體位時，四肢及頸部主要關節(jié)的被動運動緩慢。強直特指“鉛管樣”抵抗，不伴有“鉛管樣”抵抗而單獨出現(xiàn)的“齒輪樣”強直是不滿足強直的最低判定標準的。
3.靜止性震顫：即肢體處于完全靜止狀態(tài)時出現(xiàn)4~6Hz震顫（運動起始后被抑制）?？稍趩栐\和體檢中以MDS-UPDRS中3.17和3.18為標準判斷。單獨的運動性和姿勢性震顫（MDS-UPDRS中3.15和3.16）不滿足帕金森綜合征的診斷標準。
三、帕金森病的診斷
一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現(xiàn)，可按照以下標準進行臨床診斷：
（一）臨床確診的帕金森病
需要具備：（1）不存在絕對排除標準（absolute exclusion criteria）；（2）至少存在2條支持標準（supportive criteria）；（3）沒有警示征象（red flags）。
（二）臨床很可能的帕金森病 需要具備：（1）不符合絕對排除標準；（2）如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標準來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。
四、支持標準、絕對排除標準和警示征象
（一）支持標準
1.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應答可定義為以下兩種情況：（1）藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分（治療后UPDRS-III評分改善超過30%）或主觀描述（由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變）來確定；（2）存在明確且顯著的開/關期癥狀波動，并在某種程度上包括可預測的劑末現(xiàn)象。
2.出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。
3.臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫（既往或本次檢査）。
4.以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲（>20mm2），或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。
（二）絕對排除標準
出現(xiàn)下列任何1項即可排除帕金森病的診斷（但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等）：
1.存在明確的小腦性共濟失調，或者小腦性眼動異常（持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動、超節(jié)律掃視）。
2.出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。
3.在發(fā)病后5年內，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語。
4.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。
5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征相一致。
6.盡管病情為中等嚴重程度（即根據(jù)MDS-UPDRS，評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分），但患者對高劑量（不少于600mg/d）左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。
7.存在明確的皮質復合感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。
8.分子神經(jīng)影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。
9.存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。
（三）警示征象
1.發(fā)病后5年內出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。
2.運動癥狀或體征在發(fā)病后5年內或5年以上完全不進展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關。
3.發(fā)病后5年內出現(xiàn)球麻搏癥狀，表現(xiàn)為嚴重的發(fā)音困難、構音障礙或吞咽困難（需進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食）。
4.發(fā)病后5年內出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。
5.發(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：（1）體位性低血壓，即在站起后3min內，收縮壓下降至少30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病；（2）發(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁），且不是簡單的功能性尿失禁（如不能及時如廁）。對于男性患者，尿浦留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。
6.發(fā)病后3年內由于平衡障礙導致反復（>1次/年）跌倒。
7.發(fā)病后10年內出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。
8.發(fā)病后5年內不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙（睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動眼期睡眠行為障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓）、精神障礙（抑郁、焦慮、幻覺）。
9.出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。
10.起病或病程中表現(xiàn)為雙側對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側別優(yōu)勢，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側別性。
附：臨床診斷標準的應用流程：
1.根據(jù)該標準，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎？ 如果答案為否，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森?。蝗绻鸢笧槭?，進入下一步評測。
2.存在任何的絕對排除標準嗎？ 如果答案為是，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森病；如果答案為否，則進入下一步評測。
3.對出現(xiàn)的警示征象和支持標準進行評測，方法如下：（1）記錄出現(xiàn)警示征象的數(shù)目。（2）記錄支持標準的數(shù)目。（3）至少有2條支持標準且沒有警示征象嗎？如果答案為是，則患者符合臨床確診的帕金森病的診斷；如果答案為否，進入下一步評測。（4）多于2條警示征象嗎？如果答案為是，不能診斷為很可能的帕金森?。蝗绻鸢笧榉?，進入下一步評測。（5）警示征象的數(shù)目等于或少于支持標準的數(shù)目嗎？如果答案為否，不能診斷為很可能的帕金森?。蝗绻鸢笧槭?，則患者符合很可能的帕金森病的診斷。
時至今日，帕金森病仍然為一種不可治愈的疾病。但有越來越多的資料表明，對于帕金森病盡早地明確診斷并于早期進行醫(yī)學、心理、社會等多方面的干預能夠顯著提高患者的生活質量和延長生存時間，因此對帕金森病規(guī)范地診斷和鑒別是至關重要的。另外，除了本標準所提供的基于臨床信息的診斷方法外，還有包括生物學標志物、影像學、電生理、病理學等多種現(xiàn)行的或處于試驗階段的輔助檢查手段能夠協(xié)
助臨床醫(yī)師診斷帕金森病，并對其治療方法和預后提供相應的依據(jù)，此乃不能忽視。
附：帕金森病診斷流程圖（圖1）：
來源：中華神經(jīng)科雜志.2016,49(4):268-271
