中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組
急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％~80％。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為3.3％～5.2％，3個(gè)月時(shí)病死率9％～9.6％，死亡／殘疾率為34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡／殘疾率33.4％～44.6％。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織制定中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫人員通過全面查詢、分析和評價(jià)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對較好的診治方法。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。
修訂原則與方法
1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國情、可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和可行性制定(表1)。
表1 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）
推薦強(qiáng)度（分四級，I 級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱）
Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R
Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識
Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識
Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識
治療措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）
A級：基于多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）
B級：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)
C級：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究
D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/span>
診斷措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）
A級：基于多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）
B級：基于至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）
C級：基于回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究
D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/span>
2．對每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢(文獻(xiàn)檢索至2014年7月)、歸納和分析評價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級結(jié)合專家共識給出推薦意見。
3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級證據(jù))，缺乏高等級證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識。
4．對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結(jié)合國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。
院前處理
院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。
一、院前腦卒中的識別
若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。
二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送
現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。
應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。
應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。
應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能24 h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件)。
推薦意見：對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，C級證據(jù))。
急診室處理
由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會(huì)／美國卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓(door to drug)應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成。
一、診斷
(一)病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。
(二)診斷步驟
1．是否為卒中？注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。
2．是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(CT／MRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。
3．是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在3 h、4.5 h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。
二、處理
應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。
推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 rain內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定(I級推薦)。
卒中單元
卒中單元(stroke unit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)。(納入23個(gè)試驗(yàn)，共4 911例患者)已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／殘疾率。
推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據(jù))。
急性期診斷與治療
此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。
一、評估和診斷
腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。
(一)病史和體征
1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。
2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
3．用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National InstitutesofHealth Stroke Scale，NIHSS),是目前國際上最常用量表。(3)斯堪的納維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，sss)。
(二)腦病變與血管病變檢查
1．腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)問，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波序列／SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4.5 h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。
2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。
頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。
MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70％-100％。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對于CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。
DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。
所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT／MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間(PT)／國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑥氧飽和度。
部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；(7)胸部X線檢查。
(四)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)
過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對腦卒中認(rèn)識精確性的提高，對二者診斷的時(shí)間概念有所更新。目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀／體征持續(xù)時(shí)間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀／體征持續(xù)超過24 h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5～1 h，溶栓患者的選擇應(yīng)對照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。
急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT／MRI排除腦出血。
(五)病因分型
對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)(TOAST)病因／發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。
(六)診斷流程
急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：
第一步，是否為腦卒中?排除非血管性疾病。
第二步，是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。
第三步，卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。
第四步，能否進(jìn)行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證(見溶栓部分相關(guān)內(nèi)容)。
第五步，病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。
推薦意見：(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級推薦)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ級推薦)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級推薦)。
二、一般處理
目前這部分的相關(guān)高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下：
(一)呼吸與吸氧
(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94％。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。
(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理
腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。
(三)體溫控制(1)對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。
(四)血壓控制
1．高血壓：約70％的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4％的患者收縮壓≥220mmHg，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg。近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)(CATIS)，觀察了4071例48 h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期(人院24h后)患者接受強(qiáng)化降壓治療對14 d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。
2．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。
推薦意見：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180>、舒張壓<100>。(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。
(五)血糖
1．高血糖：約40％的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)，目前還無最后結(jié)論。
2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。
推薦意見：(1)血糖超過10 mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7．7～10 mmol／L。(2)血糖低于3．3mmol／L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。
(六)營養(yǎng)支持
卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。
推薦意見：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。
三、特異性治療
特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。
(一)改善腦血循環(huán)
1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6 h內(nèi)。
(1)靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。
1)rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4.5h及6 h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSⅢ試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后3～4.5 h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗(yàn)(包括3035例患者)提示發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，包括7012例患者，提示發(fā)病6 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3 h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似。
對于卒中癥狀輕微或迅速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯覺a因子活性測定正常，或超過2 d未服用這些藥物(假定腎功能正常)。
用多模式MRI或CT幫助選擇超過4.5 h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。
2)尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6 h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶(150萬IU組155例，100萬IU組162例)組和安慰劑組(148例)。結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。
3)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證見表2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表3。
6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見表5。
表2 3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證
適應(yīng)證
1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀
2.癥狀出現(xiàn)<>
3.年齡>18歲
4.患者或家屬簽署知情同意書
禁忌證
1.近3個(gè)有重大頭顱外傷史或卒中史
2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血
3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺
4.既住有顱內(nèi)出血
5.顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤
6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)
7.血壓升高：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg
8.活動(dòng)性內(nèi)出血
9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x10^9/L或其他情況
10.48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）
11.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s
12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）
13.血糖<2.7mmol>
15.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）
相對禁忌證
下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁證，但非絕對不能溶栓）：
1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中
2.妊娠
3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀
4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷
5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血
6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史
注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間
表3 3~4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證
適應(yīng)證
1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損
2.癥狀持續(xù)3~4.5h
3.年齡>18歲
4.患者或家屬簽署知情同意書
禁忌證
同表2
相對禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）
1.年齡>80歲
2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評分>25分）
3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）
4.有糖尿病和缺血性卒病史
注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值
表4 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證
適應(yīng)證
有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀
癥狀出現(xiàn)<>
年齡18~80歲
意識清楚或嗜睡
腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變
患者或家屬簽署知情同意書
禁忌證
同表2
表5 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理
患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)
定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min 1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h
如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥并行腦CT檢查
如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物
鼻飼管，導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置
溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI
(2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。
推薦意見：(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推；A級證據(jù))和3~4.5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級推薦，A級證據(jù))。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(I級推薦，B級證據(jù))。
1)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(395例患者)，結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。
2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南
推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(5)對于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
2．抗血小板：大型試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見中國二級預(yù)防指南。
推薦意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。
3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3 h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班(argatroban)，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。
推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。
4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。
(1)降纖酶(defibrase)：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)(n=2244例)顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6 h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg／dl以下時(shí)增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12 h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個(gè)月病死率較對照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。
(2)巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究比較了6 h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。
(4)其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。
推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證)。
5．?dāng)U容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)對照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)(納入18個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn))顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。
推薦意見：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。
推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
7．其他改善腦血循環(huán)藥物：
(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對照試驗(yàn)對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。
(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。
推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(二)神經(jīng)保護(hù)
理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。近20多年來國際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：
依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析(4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者)提示：卒中后24 h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評價(jià)胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)未顯示2組間差異。Cerebrolysin(舊稱腦活素)是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論。近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較腦梗死后停用他汀3 d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。
推薦意見：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級推薦，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)上述一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(三)其他療法，高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。
(四)中醫(yī)中藥
1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥(MLC601／NeuroAiD)的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)(CHIMES)1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.09，95％C1 0.86～1.32)。亞組分析提示在卒中48 h后接受治療的患者有獲益趨勢，有待進(jìn)一步研究。
2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)引共納入14個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(共1208例患者)，薈萃分析顯示，與對照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P=0．05)，神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但對針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。
推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。
四、急性期并發(fā)癥的處理
(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高
嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。
推薦意見：(1)臥床，床頭可抬高至20°~45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，c級證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)(I級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理(I級推薦，B級證據(jù))。
(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)
腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5％～30％，其中有癥狀的約為1.5％～5％。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。
研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物(抗凝和抗血小板)的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。
推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。
(三)癲癇
缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％～33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。
推薦意見：(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。
(四)吞咽困難
約50％的卒中患者人院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15％左右。為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理。
推薦意見：(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(1I級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
(五)肺炎
約5.6％的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15％～25％卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。
推薦意見：(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(六)排尿障礙與尿路感染
排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40％～60％中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29％發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5％出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。
推薦意見：(1)建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h 1次，晚上每4 h 1次(I級推薦，C級證據(jù))。(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級推薦，D級證據(jù))。
(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞
深靜脈血栓形成(DVT)的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2％。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關(guān)研究建議處理如下：
推薦意見：(1)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級推薦)。(2)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級推薦，A級證據(jù))。(3)可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I級推薦，A級證據(jù))。(4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。
五、早期康復(fù)
卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。詳見《中國腦卒中康復(fù)治療指南(201 1完全版)。
六、早期開始二級預(yù)防
急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。具體見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。
執(zhí)筆：
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