引 言
卒中是導(dǎo)致人類(lèi)致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實(shí)有效的AIS早期血管再通的治療方法主要是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照研究的匯總分析進(jìn)一步證實(shí)發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時(shí)間越早，獲益越大[4]。由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠通過(guò)其獲益的患者不到3%，同時(shí)其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對(duì)照組相比，靜脈溶栓后3～6個(gè)月死亡率未明顯降低，高達(dá)17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對(duì)合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索對(duì)大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。2013年初發(fā)表的3項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random control trial，RCT）均未能顯示血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓的優(yōu)越性[6-8]。隨著技術(shù)材料以及篩選策略的更新，自2014年底開(kāi)始，一系列相關(guān)研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在經(jīng)過(guò)篩選的前循環(huán)大血管急性缺血性卒中患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確獲益[9-13]?；谝钥苫厥罩Ъ転橹鞯?項(xiàng)機(jī)械取栓RCT研究的結(jié)果，2015年國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)特定的人群取栓治療給予最高級(jí)別的推薦[9-14]。2015年至今，機(jī)械取栓研究在多方面取得了進(jìn)展，應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomographyp erfusion，CT P）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究和影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3（Endovascular TherapyFollowing Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）的發(fā)表將機(jī)械取栓時(shí)間窗由原來(lái)6h擴(kuò)展到24 h[15 -16]。結(jié)合多項(xiàng)最新研究結(jié)果，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對(duì)動(dòng)脈取栓的推薦進(jìn)行了大幅度修改，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）也更新了其指南推薦[17]。中國(guó)動(dòng)脈取栓的數(shù)量每年都在大幅增長(zhǎng)，基于這些最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組發(fā)表的《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，制定了關(guān)于血管內(nèi)治療的2018版指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國(guó)AIS血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)AIS患者采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。
本指南采用的推薦分類(lèi)及證據(jù)水平參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2017指南制定指導(dǎo)手冊(cè)中的推薦意見(jiàn)分類(lèi)和證據(jù)等級(jí)（表1）。
表1 推薦分類(lèi)和證據(jù)級(jí)別
1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
1.1 動(dòng)脈溶栓治療
AIS動(dòng)脈溶栓的證據(jù)主要來(lái)自2項(xiàng)RCT研究：動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗(yàn)Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶試驗(yàn)（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心前瞻性RCT研究，共納入180例發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動(dòng)脈溶栓（試驗(yàn)組）與單純肝素動(dòng)脈溶栓（對(duì)照組）的安全性及有效性[18]。意向治療（intention to treat，ITT）分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后[改良Rankin量表（modifie dRankin scale，mRS）≤2分]的比例高于對(duì)照組（40% vs 25%，P=0.04）；試驗(yàn)組66%的患者M(jìn)CA實(shí)現(xiàn)再通，而對(duì)照組僅為18%（P <0.001）；癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebralhemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗(yàn)組為10%，對(duì)照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。MELT試驗(yàn)比較了6h內(nèi)藥物治療與動(dòng)脈使用尿激酶治療的效果，治療組主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS≤2分）比例較對(duì)照組高（49.1% vs 36.8%，P =0.35），總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗(yàn)一致[19]。前期探索性試驗(yàn)應(yīng)用小樣本研究評(píng)估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的療效。卒中急診管理試驗(yàn)（Emergency Management ofStroke，EMS）、卒中介入治療（interventionalmanagement study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組[20 -22]。EMS試驗(yàn)旨在驗(yàn)證發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，結(jié)果顯示盡管靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓不能改善臨床預(yù)后，但其具有可行性且更容易達(dá)到再通。IMS Ⅰ試驗(yàn)探討了靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的可行性和安全性，結(jié)果顯示聯(lián)合溶栓組3個(gè)月死亡率較對(duì)照組低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；sICH與單純靜脈溶栓相似[20]。IMS Ⅱ試驗(yàn)比較了低劑量靜脈rt-PA（0.6 mg/kg）溶栓和動(dòng)脈rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke，NINDS）研究中的rt-PA組比較，結(jié)果顯示3個(gè)月時(shí)mRS 0～2分的患者比例在IMS Ⅱ研究中更高（46% vs39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低[21]。IMS Ⅱ研究中的完全再通率[心肌梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級(jí)]僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級(jí)）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗(yàn)研究，目前尚缺乏針對(duì)后循環(huán)及急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的前瞻性RCT研究。Perttu J. Lindsberg等[23]報(bào)道了使用靜脈或動(dòng)脈溶栓治療420例基底動(dòng)脈閉塞患者的效果，顯示動(dòng)脈溶栓再通率更高（65% vs 53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無(wú)差異?；讋?dòng)脈國(guó)際合作研究（Basilar Artery International CooperationStudy，BASICS）是一項(xiàng)前瞻性登記研究，分析了619例急性起病的BAO患者的臨床治療效果，其中592例患者資料最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動(dòng)脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案的效果有顯著差異[24]。
在近期的血管內(nèi)治療試驗(yàn)中，經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療起的作用有限，常作為挽救性治療，而不是主要治療。荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized Clinical Trialsof Endovas cular Treatment of AcuteIschemic Stroke in the Netherlands，MRCL EAN）干預(yù)組中有24例患者（12.3%）使用機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療，僅有1例患者（0.4%）單純使用動(dòng)脈溶栓[25]。MR CLEAN試驗(yàn)動(dòng)脈溶栓方案為靜脈溶栓后動(dòng)脈溶栓用量r t-PA不超過(guò)30 mg或尿激酶不超過(guò)40萬(wàn)單位，單純動(dòng)脈溶栓尿激酶最大劑量為120萬(wàn)單位[26]。來(lái)自法國(guó)的急性缺血性卒中動(dòng)脈取栓試驗(yàn)及費(fèi)效評(píng)估（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterialThrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）中干預(yù)組將動(dòng)脈內(nèi)注射rt-PA（最大量為0.3 mg/kg）作為機(jī)械取栓后仍有遠(yuǎn)端血管持續(xù)閉塞患者的補(bǔ)充治療之一，但必須是在嘗試機(jī)械取栓效果不佳時(shí)。最終141例患者中有15例（11%）在機(jī)械取栓后動(dòng)脈內(nèi)使用rt-PA，平均用量8.8mg，與單純機(jī)械取栓相比，對(duì)臨床預(yù)后沒(méi)有影響[27]。
1.2 機(jī)械取栓治療
機(jī)械取栓因?yàn)榫哂幸韵轮T多理論上的優(yōu)點(diǎn)，因而受到廣泛關(guān)注：快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及卒中介入治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)[28]。美國(guó)食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了MerciTM Retrieval（2004年）和Penumbra Aspiration SystemsTM（2008年）作為第一代機(jī)械取栓裝置。
2013年，3項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)機(jī)械取栓治療AIS的試驗(yàn)——IMS Ⅲ，、血栓切除術(shù)治療卒中栓子的機(jī)械取栓血管再通試驗(yàn)（MechanicalRetrieval and Recanalisation of StrokeClots Using Embolectomy，MR RESCUE）和動(dòng)脈溶栓對(duì)比全身溶栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（Intra-arterial Versus SystemicThrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS Expansion）均報(bào)道了陰性結(jié)果，由于這3項(xiàng)研究結(jié)果均發(fā)表在NEJM上，受到廣泛關(guān)注[6 -8]。這3項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果未能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下原因：從發(fā)病到治療的時(shí)間較長(zhǎng)，采用的影像學(xué)方法未能篩選出可能從血管內(nèi)治療獲益的人群，再通率較預(yù)期低以及應(yīng)用了老一代取栓裝置等。
Penumbra取栓裝置治療急性卒中（Assess the Penumbra System in theTreatment of Acute Stroke，THERAPY）試驗(yàn)中，相比于接受單獨(dú)靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進(jìn)行治療趨向于有更好的預(yù)后。該試驗(yàn)計(jì)劃招募692例患者，但由于其他試驗(yàn)已獲得血管內(nèi)治療有利的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)在僅入組108例患者后提前終止，因此結(jié)果不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。
美國(guó)FDA于2012年又批準(zhǔn)了Sol itaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內(nèi)治療的一個(gè)巨大進(jìn)步，取栓支架具有導(dǎo)航性和快速血管再通的優(yōu)勢(shì)，并且遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。支架取栓裝置使用臨時(shí)支架捕獲血栓，通過(guò)與外周血管壁的擠壓移動(dòng)血栓來(lái)恢復(fù)血流。撤出支架時(shí)，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置是最早被FDA批準(zhǔn)用于治療大血管閉塞性卒中的兩種支架取栓裝置。
早期開(kāi)展的RCT研究比較了支架取栓裝置和MerciTM設(shè)備的差異性。Solitaire與Merci裝置治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（Solitair eflow restoration device versus the MerciRetriever in patients with acute ischaemicstroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM裝置，在入組113例患者后因有效性存在顯著差異而提前終止。在主要終點(diǎn)中，再通定義為T(mén)IMI 2或3級(jí)，Sol it ai re組血管再通率更高，優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）為4.9[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1]。同樣，Solitaire組3個(gè)月后mRS≤2分的患者比例更多，OR值為2.8（95%CI 1.2～6.2）[30]。Trevo與Merci裝置治療大血管閉塞所致急性缺血性卒中試驗(yàn)（Trevo versus Merci retrievers forthrombectomy revascularisation of largevessel occlusions in acute ischemic stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了TrevoTM Retriever和MerciTM的取栓效果。該研究使用腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis incerebral infarction，TICI）評(píng)價(jià)血流再灌注情況，Trevo組中TICI≥2級(jí)的患者比例更多，OR 值為4.2（95%CI 1.9～9.7）。同樣，Trevo組3個(gè)月mRS≤2分的患者比例更多（40.0% vs21.8%），但有更高的死亡率傾向[31]。
在證實(shí)了新一代支架取栓裝置的有效性和安全性后，多項(xiàng)以新一代支架取栓裝置為主要設(shè)備的RCT證實(shí)了對(duì)大血管閉塞患者進(jìn)行取栓治療相比單純靜脈溶栓或藥物治療的優(yōu)勢(shì)。
MR CLEAN試驗(yàn)是第一個(gè)顯示出血管內(nèi)治療相比標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療有顯著獲益的研究[9]。該研究納入了500例發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實(shí)的前循環(huán)大血管閉塞且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes ofHealth stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥2分的患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或血管內(nèi)治療組，血管內(nèi)治療患者97%使用支架取栓裝置（但無(wú)一放置支架），主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示24 h血管再通率在血管內(nèi)治療組較高（80%vs 32%，OR 6.9，95%CI 4.3～10.9），1周時(shí)腦梗死體積中位數(shù)較?。?9ml vs 80ml），并且3個(gè)月的良好預(yù)后（mRS 0～2分）比例更高（33% vs 19%）。這項(xiàng)研究的陽(yáng)性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療顯著提高了血管再通率、血流再灌注程度以及良好神經(jīng)功能預(yù)后的比例。MRCLEAN試驗(yàn)2年的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，介入取栓治療后患者的長(zhǎng)期神經(jīng)功能獲益性和90 d隨訪(fǎng)結(jié)果一致，取栓治療仍然存在顯著的獲益[32]。
另外一項(xiàng)血管內(nèi)治療前瞻性RCT同時(shí)強(qiáng)調(diào)了從計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）到血管再通的時(shí)間最短化，這項(xiàng)來(lái)自加拿大的血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時(shí)間最短化（Endovascular treatment for SmallCore and Anterior circulation Proximalocclusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗(yàn)同樣證實(shí)了血管內(nèi)治療的顯著效果[10]。該研究納入了316例大動(dòng)脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療具有顯著獲益而提前結(jié)束。入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療聯(lián)合血管內(nèi)治療，主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI 1.7～3.8，P <0.001）。此外，血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）比例顯著增加（53.0% vs 29.3%，P <0.001），死亡率顯著降低（10.4% vs 19.0%，P =0.04）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6h后的患者。
Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中（SolitaireTM With the Intention ForThrombectomy as PRIMary EndovascularTreatment，SWIFT PRIME）試驗(yàn)在美國(guó)和歐洲的39家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內(nèi)治療（均使用SolitaireTM FR支架）的有效性，結(jié)果顯示支架取栓組90 d mRS評(píng)分變化OR 值差異顯著（P <0.001），取栓組90 dmRS 0～2分的患者比例更高（60.2% vs 35.5%，P <0.001），需治療人數(shù)（number needed totreat，NNT）為4，取栓治療有降低死亡率的趨勢(shì)。所有亞組患者均有相似的獲益[33]。
來(lái)自澳大利亞的前瞻性RCT——急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓后聯(lián)合動(dòng)脈治療（Extending the Time for Thrombolysisin Emergency Neurological Deficits withIntra-Arterial therapy，EXTEND-IA）研究，旨在證明相比單純靜脈溶栓，對(duì)發(fā)病4.5h內(nèi)、有血管閉塞和可挽救腦組織的前循環(huán)AIS患者rt-PA靜脈溶栓后盡早行SolitaireTM FR機(jī)械取栓是否能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果顯示，相比單純靜脈溶栓，機(jī)械取栓組取栓后24h缺血組織早期再灌注率顯著提高（100% vs37%，P<0.001），3d早期神經(jīng)功能改善比例更高（80% vs 37%，P =0.002），90d mRS0～2分的患者比例更高（71% vs 40%，P <0.01，NNT=3），死亡率有降低的趨勢(shì)[11]。
8h內(nèi)前循環(huán)卒中Solitaire 取栓與最佳藥物治療比較研究（Endovascular Revascularization With Solitaire DeviceVersus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）為西班牙的一項(xiàng)前瞻性RCT，共入組206例患者，主要終點(diǎn)為90 d mRS[34]。結(jié)果顯示，相比藥物治療組，血管內(nèi)治療組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（43.7% vs28.2%，校正后OR 2.1，95%CI 1.1～4）；1年隨訪(fǎng)結(jié)果提示取栓治療相比對(duì)照組對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后的改善仍然存在顯著差異[35]。
多項(xiàng)血管內(nèi)治療卒中試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)（Highly Effective Reperfusion evaluatedin Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究是針對(duì)以上5項(xiàng)陽(yáng)性RCT（MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME和 EXTEND-IA）的薈萃分析，各亞組分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)械取栓的臨床價(jià)值[36]。
評(píng)價(jià)橋接治療效果的RCT，如THRACE試驗(yàn)的目的是比較單純靜脈治療和橋接治療的臨床預(yù)后，研究從法國(guó)26個(gè)中心入選414例大動(dòng)脈閉塞所致中至重度卒中的患者，在rt-PA再灌注治療期間隨機(jī)分配。結(jié)果表明，靜脈溶栓+支架機(jī)械取栓組患者3個(gè)月良好預(yù)后（mRS 0～2分）的比例顯著高于單獨(dú)靜脈溶栓組，但兩組24h和3個(gè)月sICH發(fā)生率無(wú)顯著性差異[37]。
以上研究的結(jié)果為機(jī)械取栓提供了高質(zhì)量的證據(jù)，在2015年改寫(xiě)了各國(guó)卒中急性期管理指南，推薦取栓的時(shí)間窗為6h，近期取栓試驗(yàn)的關(guān)注點(diǎn)在拓展時(shí)間窗患者的取栓效果上。
DAWN試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)化、開(kāi)放標(biāo)簽研究，其終點(diǎn)使用盲法評(píng)估[15]。該研究在美國(guó)、加拿大、歐洲、澳大利亞的26家中心開(kāi)展，由于在進(jìn)行預(yù)設(shè)的中期分析時(shí)，取栓組較對(duì)照組顯示出顯著優(yōu)勢(shì)而提前終止，最終共有206例患者入組。該研究較既往幾大RCT的區(qū)別，除使用Trevo而非Solitaire外，入組標(biāo)準(zhǔn)有兩大不同：①患者從最后看起來(lái)正常至隨機(jī)化時(shí)間為6～24 h；②篩選方案為臨床神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度與梗死面積不匹配——“臨床-影像不匹配”（NIHSS評(píng)分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配），定義為：A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml。最終試驗(yàn)結(jié)果顯示：有效性結(jié)局[90d效用加權(quán)mRS和神經(jīng)功能獨(dú)立（mRS≤2分）概率]取栓組都顯著優(yōu)于對(duì)照組；安全性結(jié)局（24h的sICH和90 d任何原因所致的死亡）在兩組間沒(méi)有顯著差異。
DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中關(guān)于血管內(nèi)治療的試驗(yàn)，為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6～16 h的大血管（頸動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈M1）閉塞患者是否可以從取栓治療中獲益[16]。患者選擇術(shù)前mRS≤2分，年齡18～90歲，腦梗死核心體積擴(kuò)展至70ml。發(fā)病到開(kāi)始血管內(nèi)治療時(shí)間為6～16h，要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯(cuò)配面積＞15 ml。治療方面可以應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的任何取栓裝置。結(jié)果顯示：90d mRS分值的中位數(shù)，機(jī)械取栓聯(lián)合藥物治療組顯著優(yōu)于單純藥物治療組；90d良好預(yù)后（mRS 0～2分）的患者比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；90d死亡率，取栓組和藥物組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；24h 90%以上再灌注比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；24h血管完全開(kāi)通率，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；兩組sICH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體死亡率取栓組稍低。DEFUSE 3的結(jié)果表明對(duì)于發(fā)病6～16h、半暗帶陽(yáng)性的患者，聯(lián)合取栓相比單純藥物治療有更好的90 d神經(jīng)功能預(yù)后和更好的血管再通率，但24h梗死體積無(wú)顯著差異。
發(fā)病超過(guò)6 h卒中取栓治療的隨機(jī)研究匯總分析（Analysis of Pooled Data fromRandomized StUdies of ThROmbectomyMoRe than 6 hours After Last KnownWel l，AURORA），選取了3項(xiàng)取栓支架治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)DAWN、DEFUSE 3和缺血性卒中患者適合血管內(nèi)治療的灌注影像選擇研究（PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for EndoVacular ThErapy，POSITIVE）的全部數(shù)據(jù)，以及含有超時(shí)間窗患者的ESCAPE和REVASCAT試驗(yàn)中發(fā)病超過(guò)6 h的患者數(shù)據(jù)。初步分析顯示對(duì)于發(fā)病超過(guò)6 h的急性卒中患者，支架取栓血管內(nèi)治療仍然非常有效。
綜上所述，應(yīng)用血管內(nèi)治療AIS有明確的證據(jù)支持。采用新一代取栓裝置的隨機(jī)試驗(yàn)中不同機(jī)械取栓裝置的血管成功開(kāi)通率均較高。精準(zhǔn)的患者篩選方案及高效的血管內(nèi)治療技術(shù)是急性大血管閉塞患者行血管內(nèi)治療獲益的關(guān)鍵。
2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床應(yīng)用
2.1 血管內(nèi)治療的目標(biāo)
機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實(shí)現(xiàn)血管再通，實(shí)現(xiàn)再灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床常以改良腦梗死溶栓分級(jí)（modifiedthrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3級(jí)作為評(píng)估有效再灌注的標(biāo)準(zhǔn)[38-39]。目前全部血管內(nèi)治療試驗(yàn)，無(wú)論支架取栓還是抽吸研究，均使用mTICI 2b/3級(jí)作為實(shí)現(xiàn)有效再灌注的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[40]。使用球囊導(dǎo)管或中間導(dǎo)管也能夠提高血管內(nèi)治療的開(kāi)通比例[41-43]。提高血管內(nèi)治療后血流達(dá)到mTICI 3級(jí)的患者比例是否更有效及如何實(shí)現(xiàn)是未來(lái)研究的方向。
2.2 麻醉方案
在近期血管內(nèi)治療試驗(yàn)中鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用（ESCAPE中90.9%、SWIFT PRIME中63%），對(duì)于患者預(yù)后沒(méi)有明確的有益或不良影響。MR CL EAN研究中，事后分析提示全身麻醉（genera l ane sthe sia，GA）組患者90 d良好預(yù)后（mRS 0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜（conscious sedation，CS）麻醉組患者[44]。THRACE研究中，67例GA患者中51例達(dá)到TICI 2b/3級(jí)，69例CS患者中43例達(dá)到TICI 2b/3級(jí)，麻醉方案對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響（P =0.059）；90 d時(shí)，GA組67例患者有35例達(dá)到mRS 0～2分，CS組74例有36例達(dá)到mRS0～2分[14]。盡管很多回顧性研究提示全身麻醉操作臨床預(yù)后更差，但前瞻性隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限，均未顯示出哪種麻醉方案對(duì)臨床主要終點(diǎn)有影響。中國(guó)關(guān)于血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapyfor Acute ischemic Stroke Trial，EAST）中的麻醉結(jié)果分析表明，前循環(huán)大血管閉塞患者取栓時(shí)全身麻醉與非全身麻醉的患者預(yù)后無(wú)顯著差異。3項(xiàng)小型單中心RCT比較全身麻醉和鎮(zhèn)靜麻醉的治療效果，均未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方案孰優(yōu)孰劣[45-47]。
通常臨床實(shí)踐中對(duì)伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平降低（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分<8分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉[21]，能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。麻醉方法本身可能并不影響患者預(yù)后，而是麻醉管理策略（藥物選擇、使用方法，麻醉持續(xù)時(shí)間和深度，術(shù)中循環(huán)、呼吸管理）影響預(yù)后，任何麻醉藥物的使用都需要專(zhuān)業(yè)人員去管理。根據(jù)患者及手術(shù)具體情況，個(gè)體化選擇麻醉方案更為合理。
2.3 橋接治療
橋接治療是指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療是指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進(jìn)行取栓治療；挽救性橋接治療是指靜脈溶栓后觀察患者神經(jīng)功能變化，無(wú)效后再進(jìn)一步考慮取栓治療。目前，對(duì)于靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關(guān)于取栓的5項(xiàng)陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照研究中，90%以上的患者均為靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。
HERMES研究表明，機(jī)械取栓組患者90d致殘率較低，且隨著發(fā)病到開(kāi)始動(dòng)脈穿刺時(shí)間的延長(zhǎng)而降低[36]。在通過(guò)血管內(nèi)治療獲得再灌注的390例患者中，再灌注每延誤1h，均會(huì)造成致殘率顯著增加和良好預(yù)后率顯著降低，但不改變死亡率[48]。這些數(shù)據(jù)不能直接表明在取栓前患者接受靜脈溶栓治療后是否應(yīng)該觀察臨床反應(yīng)。然而，90d的致殘率與發(fā)病到開(kāi)始穿刺的時(shí)間直接相關(guān)，任何導(dǎo)致取栓延誤的操作，包括靜脈溶栓后觀察臨床反應(yīng)，都應(yīng)避免。
對(duì)于橋接治療和直接取栓的臨床效果，隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。HERMES研究的亞組分析提示橋接治療（n=1090）和直接取栓（n=188）對(duì)患者預(yù)后影響無(wú)差異（P=0.43），但直接取栓患者多數(shù)是因?yàn)橛徐o脈溶栓禁忌[36]。SWIFTPRIME、Solitaire裝置取栓對(duì)急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for AcuteRevascularisation，STAR）及其他一些非隨機(jī)對(duì)照研究也提示直接取栓和橋接治療效果相似，機(jī)械取栓之前靜脈溶栓較單獨(dú)機(jī)械取栓并沒(méi)有提高臨床獲益[49-51]。有研究提示橋接治療預(yù)后好，死亡率低，血管開(kāi)通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時(shí)間且不增加sICH風(fēng)險(xiǎn)[52-55]。橋接治療是把雙刃劍，雖然提高再通率，但可能促進(jìn)遠(yuǎn)端血管栓塞[56]（表2）。也有研究指出橋接治療與直接取栓相比，良好功能預(yù)后及sICH率無(wú)差異，但橋接組無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血率及死亡率更高；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞亞組中橋接治療組死亡率更高[57]。近期發(fā)表的缺血性卒中血管內(nèi)治療前應(yīng)用替奈普酶最佳劑量（Determining the Optimal Dose of Tenecteplase BeforeEndovascular Therapy for Ischemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，發(fā)病4.5h內(nèi)大血管閉塞的AIS患者，橋接治療前使用替奈普酶靜脈溶栓后，在取栓前的良好再灌注率顯著高于應(yīng)用阿替普酶組（22% vs 10%，P =0.03），且替奈普酶組90 d mRS分值的中位數(shù)更優(yōu)，兩組sICH無(wú)差異，研究提示新型靜脈溶栓藥物提高了大血管閉塞取栓前血管開(kāi)通比例，促進(jìn)血流再灌注早期恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。
表2 橋接治療潛在的優(yōu)點(diǎn)和缺陷
2.4 時(shí)間窗
MR CLEAN試驗(yàn)中的陽(yáng)性結(jié)果為時(shí)間依賴(lài)性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI 1.6～5.6）下降到6h的1.5（95%CI 1.1～2.2）[9]。當(dāng)再灌注發(fā)生在6小時(shí)19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在IMS Ⅲ研究中，取栓治療同樣顯示出時(shí)間依賴(lài)性，恢復(fù)再灌注時(shí)間的增加與良好功能預(yù)后比例下降相關(guān)[58]?；贗MS Ⅲ的結(jié)果及近期文獻(xiàn)，建議的血管內(nèi)治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時(shí)間窗為347 min內(nèi)（5小時(shí)47分鐘）[59]。5項(xiàng)RCT的發(fā)病-穿刺時(shí)間中位數(shù)均在6h以?xún)?nèi)，提示早期治療的必要性，證實(shí)發(fā)病到治療時(shí)間窗在6h內(nèi)的合理性。HERMES研究表明，發(fā)病到開(kāi)始穿刺時(shí)間在7小時(shí)18分鐘內(nèi)，取栓始終存在明顯的獲益[48]。DAWN和DEFUSE3是證實(shí)發(fā)病在6 h以上取栓獲益的RCT研究，將取栓獲益的時(shí)間窗擴(kuò)展到24 h[15-16]。選擇患者時(shí)需要符合這兩項(xiàng)研究的入組標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行取栓。AURORA匯總分析的初步結(jié)果也為發(fā)病6～24 h患者取栓治療獲益提供了臨床證據(jù)，經(jīng)過(guò)適合的影像篩選，淡化了時(shí)間窗，也將卒中治療理念從“時(shí)間就是大腦（Time isBrain）”向“不匹配就是大腦（Mismatch isBrain）”轉(zhuǎn)變，但在急救流程中仍需要減少時(shí)間延誤，縮短發(fā)病-再通時(shí)間。
2.5 大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞
HERMES協(xié)作組通過(guò)5大研究薈萃分析結(jié)果提示MCA M2段取栓治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，但校正后OR值無(wú)顯著差異（1.28，95%CI 0.51～3.21）[36]。Solitaire支架血栓切除術(shù)的安全性和療效隨機(jī)試驗(yàn)中患者數(shù)據(jù)的薈萃分析（Safety and Efficacy of SolitaireStent Thrombectomy–Individual PatientData Meta-Analysis of Radomized Trials，SEER）協(xié)作組對(duì)SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT這4項(xiàng)應(yīng)用Solitaire支架取栓的隨機(jī)研究進(jìn)行了薈萃分析，以評(píng)價(jià)Solitaire支架取栓的安全性和療效，結(jié)果顯示：MCA M2段閉塞機(jī)械取栓與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，臨床療效更好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[60]。Solitaire vs Merci裝置治療急性缺血性卒中研究（Solitaire With theIntention for Thrombectomy，SWIFT）、Solitaire裝置取栓對(duì)急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for AcuteRevascularisation，STAR）、DEFUSE 2和IMS Ⅲ的結(jié)果提示，對(duì)于MCA M2段閉塞的患者，實(shí)現(xiàn)再灌注與良好預(yù)后密切相關(guān)（mRS0～1分，OR 2.2，95%CI 1.0～4.7）[61]。因此，對(duì)于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應(yīng)權(quán)衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
2.6 基底動(dòng)脈閉塞
基底動(dòng)脈閉塞有較高的發(fā)病率和死亡率，進(jìn)行血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT研究證實(shí)[62]。一項(xiàng)薈萃分析收集了45項(xiàng)急性基底動(dòng)脈閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或血管內(nèi)治療）的研究（n=2056），結(jié)果提示減少死亡或依賴(lài)以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[63]。多項(xiàng)單中心小樣本的回顧性研究顯示，基底動(dòng)脈取栓的良好預(yù)后率在27.8%～50%[64-70]。Karolinska醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明良好預(yù)后率為57%（95%CI37%～75%），治療前沒(méi)有急性梗死征象時(shí)良好預(yù)后率為73%（95%CI 50%～89%），死亡率大約21%[71]。使用新一代設(shè)備的血管再通率超過(guò)75%，這與使用老一代設(shè)備的M ERCI試驗(yàn)和multi-MERCI試驗(yàn)報(bào)道的血管再通率一致，但獲益率更高[65，71-76]。
BASICS 研究結(jié)果未顯示出血管內(nèi)治療較靜脈溶栓優(yōu)越，可能與其使用老一代取栓裝置有關(guān)[24]。急性缺血性卒中機(jī)械開(kāi)通的國(guó)際多中心登記研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDOSTROKE）評(píng)估基底動(dòng)脈行血管內(nèi)治療對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示mRS0～2分的患者達(dá)34%，mRS 0～3分的患者達(dá)42%[77]。目前，BASICS中比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內(nèi)取栓和單純靜脈溶栓治療基底動(dòng)脈閉塞效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。中國(guó)基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療試驗(yàn)（Basi lar Ar ter yOcclusion：Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）旨在評(píng)價(jià)血管內(nèi)治療對(duì)缺血時(shí)間6～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者的安全性及有效性，目前也正在進(jìn)行中。
2.7 頸動(dòng)脈狹窄串聯(lián)病變
HERMES薈萃分析納入1254例患者，有122例串聯(lián)病變和1134例非串聯(lián)病變患者，對(duì)串聯(lián)病變行取栓治療同樣顯著優(yōu)于單純藥物治療[36]。MR CLEAN研究中取栓組有30例（12.9%）頸動(dòng)脈狹窄串聯(lián)病變患者在急性期進(jìn)行了支架置入，DAWN研究中納入的患者僅允許使用頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張輔助取栓裝置通過(guò)，而不包括頸動(dòng)脈支架置入，DEFUSE 3研究中允許頸動(dòng)脈支架置入[9，15-16]。THRACE研究中196例患者，有24例串聯(lián)病變閉塞和172例非串聯(lián)病變閉塞進(jìn)行了取栓治療，相比單純r(jià)t-PA治療均有獲益性[14]。目前，對(duì)于頸動(dòng)脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭(zhēng)議，主要權(quán)衡的是支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險(xiǎn)[78]。有多個(gè)研究報(bào)道對(duì)串聯(lián)病變行血管內(nèi)治療的技術(shù)成功性，但對(duì)于串聯(lián)病變進(jìn)行血管內(nèi)治療的最佳策略仍有待探討[79-83]。對(duì)于狹窄較重需要進(jìn)行支架置入維持血流的患者，操作順序也有差異，先支架置入還是先行取栓，具體操作方式以及抗栓策略應(yīng)結(jié)合具體病變、手術(shù)材料及操作經(jīng)驗(yàn)行個(gè)體化選擇。
2.8 顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并原位狹窄
顱內(nèi)大血管閉塞所致缺血性卒中患者中，合并基礎(chǔ)狹窄的比例為17%～60%，其中最高比例為中國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果，也印證了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atheroscleroticstenosis，ICAS）在亞裔人群中更為常見(jiàn)[84-86]。合并ICAS患者手術(shù)方式選擇尚不明確，由于單純支架取栓困難大、開(kāi)通率低，常會(huì)選擇血管成形術(shù)或支架置入術(shù)作為補(bǔ)救措施。中國(guó)血管內(nèi)治療的EAST研究結(jié)果表明，合并ICAS的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進(jìn)行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形治療，當(dāng)取栓后原位狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，通過(guò)補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形能夠獲得較為滿(mǎn)意的預(yù)后[87]。近期一項(xiàng)登記研究在取栓后高度懷疑ICAS病因及取栓后反復(fù)閉塞的患者中探討補(bǔ)救性支架置入的有效性和安全性，結(jié)果顯示補(bǔ)救性支架置入可使64.6%取栓開(kāi)通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預(yù)后[88]。
3 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評(píng)估
進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時(shí)，除時(shí)間窗外，通過(guò)影像評(píng)估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。合適的影像評(píng)估方案可為AIS血管內(nèi)治療患者的術(shù)前篩選及術(shù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。近期的研究之所以取得陽(yáng)性結(jié)果，除了選用新一代取栓裝置外，還應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，排除出血性病變、識(shí)別血管閉塞部位以及通過(guò)直接或間接征象評(píng)估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識(shí)別通過(guò)取栓治療可能獲得良好預(yù)后的患者[7]（表3）。
表3 8項(xiàng)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療陽(yáng)性試驗(yàn)的影像評(píng)估方案
注：MR CLEAN：荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)；ESCAPE：血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時(shí)間最短化；
EXTEND-IA：急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓后聯(lián)合動(dòng)脈治療；REVASCAT：8 h內(nèi)前循環(huán)卒中Solitaire取栓與最佳藥物治療比較研究；SWIFT-PRIME：Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)；DAWN：應(yīng)用DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療；DEFUSE
3：影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究；Tmax：殘留功能區(qū)實(shí)現(xiàn)血流灌注的最大時(shí)間；NCCT：平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像；CTP：計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像；CBV：腦血容量；MRA：磁共振血管成像；DWI：磁共振彌散加權(quán)成像；PWI：磁共振灌注加權(quán)成像；MRP：磁共振灌注成像；DSA：數(shù)字減影血管造影；ASPECTS：Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈；MCA：大腦中動(dòng)脈；M1、M2：大腦中動(dòng)脈的M1段、M2段；A1、A2：大腦前動(dòng)脈的A1段、A2段
下面從影像學(xué)角度對(duì)大血管閉塞評(píng)估、梗死核心區(qū)域和缺血半暗帶判定，以及側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方面提出相應(yīng)的建議，進(jìn)而指導(dǎo)病例篩選。
3.1 大血管閉塞
快速精準(zhǔn)地識(shí)別大血管病變患者，是順利開(kāi)展動(dòng)脈取栓治療的關(guān)鍵。對(duì)于院前急救而言，在沒(méi)有影像學(xué)檢查明確提示大血管閉塞的情況下，有必要通過(guò)臨床表現(xiàn)初步判定患者是否可能為大血管病變，并決定患者是否應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)到就近有取栓能力的綜合卒中中心。對(duì)于急診到院的患者，也有必要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)識(shí)別是否是卒中及大血管閉塞的可能性，在CT排除顱內(nèi)出血后，進(jìn)一步行其他血管影像學(xué)評(píng)估可更好地指導(dǎo)治療決策[89]。表4為提示大血管閉塞的相關(guān)評(píng)分。
表4 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中大血管閉塞的評(píng)分
注：C-STAT：辛辛那提卒中診斷評(píng)估工具；LAMS：洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分；PASS：院前急性卒中嚴(yán)重程度評(píng)分；G-FAST：凝視-面部-肢體-語(yǔ)言-時(shí)間評(píng)分；RACE：快速動(dòng)脈閉塞評(píng)估量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ASTRAL：洛桑急性卒中登記分析
近期一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述評(píng)價(jià)了診斷大血管閉塞預(yù)測(cè)工具的準(zhǔn)確性[90]。在急診室神經(jīng)科醫(yī)師和急診醫(yī)師確定為缺血性卒中患者后，預(yù)測(cè)大血管閉塞的最有效工具為NIHSS評(píng)分。薈萃分析顯示，NIHSS評(píng)分≥10分時(shí)達(dá)到最佳敏感性（73%）和特異性（74%）平衡；提高敏感性時(shí)（特異性會(huì)降低），NIHSS評(píng)分≥6分時(shí)有87%的敏感性和52%的特異性。使用大血管預(yù)測(cè)評(píng)分可能會(huì)錯(cuò)過(guò)一些大血管閉塞患者，較低的敏感性提示假陽(yáng)性較為常見(jiàn)。
平掃CT（non-contrast CT，NCCT）能夠通過(guò)血管改變（大腦中動(dòng)脈高密度征）、腦組織形態(tài)學(xué)改變（腦腫脹：腦回增粗、腦溝變淺）或密度改變（局部腦實(shí)質(zhì)低密度區(qū)：島帶征陽(yáng)性、殼核低密度、灰-白質(zhì)交界區(qū)變模糊）提示超急性期腦梗死。如需精準(zhǔn)明確大血管閉塞，需要進(jìn)行血管影像學(xué)檢查，近期的取栓隨機(jī)對(duì)照研究采用無(wú)創(chuàng)血管影像來(lái)確定大血管閉塞（表3）。由于血管內(nèi)治療的患者可能存在血管迂曲或路徑無(wú)法到達(dá)顱內(nèi)血管的情況，因此通過(guò)無(wú)創(chuàng)影像檢查了解血管解剖及顱外血管有無(wú)夾層、狹窄以及閉塞，對(duì)血管內(nèi)治療方案的選擇和明確患者是否適合治療有重要意義。對(duì)于使用對(duì)比劑的急診無(wú)創(chuàng)影像檢查，觀察性研究提示CTA檢查導(dǎo)致的對(duì)比劑腎病非常少見(jiàn)，尤其是患者沒(méi)有腎功能不全時(shí)，若等待急診腎功能檢查結(jié)果可能導(dǎo)致取栓時(shí)間的延誤，因此沒(méi)有必要等待腎功能檢查結(jié)果[91]。在客觀條件無(wú)法實(shí)施無(wú)創(chuàng)血管影像評(píng)估時(shí)，建議通過(guò)NCCT排除顱內(nèi)出血后，如根據(jù)患者癥狀考慮為大血管閉塞，可快速進(jìn)行全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。
3.2 梗死核心
梗死核心是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（<30%）的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。有文獻(xiàn)報(bào)道，與AIS患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶。同時(shí)，評(píng)估梗死核心也可預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死核心有助于篩選出適合血管內(nèi)治療的卒中患者。
評(píng)估梗死核心大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積。對(duì)NCCT評(píng)估的ASPECTS評(píng)分其可靠性存在一定爭(zhēng)議，且存在一定的時(shí)間依賴(lài)性，其超早期缺血性病灶檢出率較低，而基于CTA、CTP及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的ASPECTS評(píng)分對(duì)缺血組織的敏感性較高。近期發(fā)表的這8項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果臨床試驗(yàn)，除了MR CLEAN和THRACE研究外，其余6項(xiàng)研究均對(duì)梗死核心有明確納入標(biāo)準(zhǔn)（表3）。SWIFT PRIME試驗(yàn)中部分患者使用MRI排除了梗死核心區(qū)≥50 ml的患者，EXTENDIA試驗(yàn)應(yīng)用CTP以<正常腦血流量的30%為臨界值排除梗死核心區(qū)>70 ml的患者，通過(guò)影像學(xué)排除大面積梗死患者是這兩項(xiàng)試驗(yàn)取得陽(yáng)性結(jié)果的重要原因之一。計(jì)算ASPECTS評(píng)分可通過(guò)NCCT、CTP及MRI DWI，評(píng)估梗死核心體積可通過(guò)CTP、MRI DWI及灌注加權(quán)成像（perfusion weighted image，PWI）等。有研究顯示，ASPECTS評(píng)分≥7分對(duì)應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評(píng)分≤3分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞100 ml。
對(duì)于發(fā)病超過(guò)6h實(shí)施取栓的患者，DAWN和DEFUSE 3研究通過(guò)MRI DWI上的梗死區(qū)域或CTP上局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（<30%）來(lái)計(jì)算梗死體積，DAWN研究允許入組的最大梗死體積為51ml，DEFUSE 3研究在符合錯(cuò)配比基礎(chǔ)上，允許入組的最大梗死體積為70ml，當(dāng)無(wú)法進(jìn)行灌注評(píng)估時(shí)，在明確大血管閉塞后，DWI梗死核心體積＜25 ml也作為適合取栓的標(biāo)準(zhǔn)。
有研究指出，經(jīng)過(guò)適當(dāng)篩選，梗死核心較大但合并較大可挽救組織者進(jìn)行血管內(nèi)治療能顯著減少最終梗死體積，有改善患者預(yù)后的傾向[92]。也有研究發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評(píng)分較低（≤5分）的患者經(jīng)過(guò)取栓治療，較單純藥物治療預(yù)后更佳，但需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[93-95]。
3.3 缺血半暗帶
缺血半暗帶為腦梗死核心灶周?chē)捎谀X血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動(dòng)仍可維持正常。急性大血管閉塞后腦組織的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③梗死核心區(qū)。梗死核心和半暗帶體積在臨床預(yù)后上有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，在伴有大的半暗帶體積時(shí)，血管再通治療具有特別重要的作用[96-97]。
臨床研究中，低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6 s的區(qū)域體積，梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（<30%）區(qū)域，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。從表3的篩選方案我們可以看出，EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME和DEFUSE 3均采用缺血半暗帶的概念篩選入組患者。DEFUSE 3要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)錯(cuò)配體積＞15ml，即可挽救的腦組織體積在15 ml以上。
因此，對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6h以?xún)?nèi)、ASPECTS評(píng)分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過(guò)6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無(wú)法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過(guò)MRIDWI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）+PWI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估（表5）。
表5 不同時(shí)間窗下篩選患者的影像方案推薦
注：CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像；CTP：計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像；MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管成像；DWI：磁共振彌散加權(quán)成像；PWI：磁共振灌注成像；DSA：數(shù)字減影血管造影；ASPECTS：Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分；DAWN：應(yīng)用DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療研究；DEFUSE 3：影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究
3.4 腦側(cè)支循環(huán)
腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。既往多項(xiàng)研究提示側(cè)支循環(huán)的重要性，MR CLEAN、IMS Ⅲ試驗(yàn)亞組分析顯示，側(cè)支循環(huán)良好與取栓預(yù)后密切相關(guān)[98-99]。ESCAPE試驗(yàn)采用多時(shí)相CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)作為入組患者的影像篩選方案，排除側(cè)支循環(huán)較差的患者[10]。
擬行血管內(nèi)治療的A I S患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評(píng)估基線(xiàn)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and TherapeuticNeuroradiology/Society of InterventionalRadiology，ASITN/SIR）側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。對(duì)于評(píng)估側(cè)支循環(huán)的分級(jí)量表，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過(guò)基線(xiàn)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。
4 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期管理
當(dāng)前8項(xiàng)陽(yáng)性RCT（MRCLEAN 、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE3）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，但總體的90dmRS0～2分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%。因此，取栓治療在符合嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)的情況下的有效性也不容樂(lè)觀，但與單純靜脈溶栓相比，其對(duì)于大血管閉塞的治療效果顯而易見(jiàn)，在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格影像篩選的人群中能提高20%以上的良好預(yù)后。綜上所述，在取栓治療前要明確治療的適應(yīng)證和禁忌證，在不同時(shí)間窗內(nèi)的治療要符合相應(yīng)研究的入排標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選適合的患者，減少無(wú)效開(kāi)通，最大限度地使患者獲益。
4.1 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作
結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間窗及影像評(píng)估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實(shí)施取栓治療。
血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評(píng)估可參考下列方案（該方案僅供參考，請(qǐng)根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）：
（1）患者能夠配合時(shí)選擇局部麻醉節(jié)省時(shí)間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計(jì)患者若使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應(yīng)使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105 mmHg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預(yù)期手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)。
（2）股動(dòng)脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10 min完成病變血管及能提供代償血管的造影），評(píng)估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、6F/8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管或90 cm長(zhǎng)鞘管通過(guò)股動(dòng)脈上行至患側(cè)動(dòng)脈。使用0.014微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量對(duì)比劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗(yàn)，推薦：管徑>3 mm選擇6 mm支架；管徑<3 mm選擇4 mm支架，也可先用4 mm無(wú)效時(shí)再用6 mm。用鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對(duì)比劑后，將支架裝置通過(guò)微導(dǎo)管送入。
（3）釋放支架后造影評(píng)估支架位置及張開(kāi)程度。
（4）支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開(kāi)。將充分張開(kāi)的支架裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。支架張開(kāi)錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導(dǎo)管，使用“裸導(dǎo)絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時(shí)建議進(jìn)行雙重抽吸，通過(guò)近端導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸控制血流，遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管抽吸提高支架取栓效果。
（5）血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到mTICI≥2b級(jí)，再通時(shí)間定義為首次血流通暢時(shí)間。
（6）病因考慮為心源性栓塞時(shí)，術(shù)后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)，建議術(shù)后24 h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。
（7）如果一開(kāi)始微導(dǎo)絲通過(guò)后，支架微導(dǎo)管通過(guò)困難，可能在血栓形成部位存在動(dòng)脈狹窄，可以更換0.014微導(dǎo)管?chē)L試通過(guò)后超選擇造影，明確系統(tǒng)位于血管真腔內(nèi)后長(zhǎng)導(dǎo)絲交換，撤出0.014微導(dǎo)管，用2 mm球囊進(jìn)行血管成形術(shù)，造影觀察成形術(shù)效果，如仍有血栓存在，使用0.021微導(dǎo)管通過(guò)進(jìn)一步取栓。除非有反復(fù)閉塞或局部夾層，否則應(yīng)將支架從狹窄處取出。
（8）如果在支架取栓后，發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（>70%），有引起閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下治療計(jì)劃：重復(fù)不同角度血管造影，確認(rèn)該狹窄不是血管痙攣或動(dòng)脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準(zhǔn)備進(jìn)行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠(yuǎn)端血流，降低近期再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。
（9）考慮動(dòng)脈溶栓的患者，單純動(dòng)脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動(dòng)脈溶栓rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過(guò)40 mg，或尿激酶1～3萬(wàn)U/min，總劑量不超過(guò)100萬(wàn)U。靜脈溶栓后的患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)rt-PA不超過(guò)30 mg或尿激酶不超過(guò)40萬(wàn)單位。造影顯示血管再通或者對(duì)比劑外滲時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。
（10）明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可術(shù)前給予口服或鼻飼負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林30 0 mg+氯吡格雷30 0 mg），術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個(gè)月。也可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班時(shí)，可首先通過(guò)靜脈給藥或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給藥給予負(fù)荷劑量（0.4 μg/kg/min）持續(xù)30 min（總劑量不超過(guò)1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg/kg/min）維持24 h。如使用依替巴肽，可首先通過(guò)靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135～180 μ g/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注0.5～2.0 μ g/kg/min，維持18～24 h。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4 h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24 h應(yīng)進(jìn)行MRA或CTA檢查評(píng)估靶血管的開(kāi)通程度。
（11）建議術(shù)后即刻使用DSA機(jī)器行CT檢查，并復(fù)查顱腦CT平掃。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。在手術(shù)結(jié)束即刻，應(yīng)評(píng)估患者NIHSS評(píng)分和血壓情況，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中建議收縮壓控制在180 mmHg以下，血管開(kāi)通（mTICI 2b/3級(jí)）后建議收縮壓控制在140 mmHg以下。
（12）術(shù)后患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管影像檢查[經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、MRA、CTA或DSA]，同時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。
4.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理
4.2.1 出血轉(zhuǎn)化
術(shù)后出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。近期陽(yáng)性結(jié)果試驗(yàn)中取栓組的sICH發(fā)生率為1.9%～7.0%。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化應(yīng)與對(duì)比劑滯留相鑒別，對(duì)比劑滯留多無(wú)明顯占位效應(yīng)，由于血腦屏障破壞導(dǎo)致，多位于術(shù)前梗死區(qū)域，雙能CT或MRI磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列可以幫助鑒別，較為可靠的方式為取栓術(shù)后19～24 h復(fù)查CT影像，觀察高密度區(qū)域變化，如為對(duì)比劑可見(jiàn)顯著吸收。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓>180 mmHg，舒張壓>100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的處理以外科治療和對(duì)癥處理為主，目的是控制顱內(nèi)壓、維持生命體征?？蓞⒖技毙匀毖宰渲心X出血轉(zhuǎn)化處理原則。
4.2.2 血管穿孔
血管穿孔多由于導(dǎo)絲頭端穿透動(dòng)脈壁所致。導(dǎo)絲頭端走行太遠(yuǎn)，頭端位置不合適，路徑迂曲后撤球囊、支架輸送系統(tǒng)時(shí)導(dǎo)絲“前竄”穿破遠(yuǎn)端血管。如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導(dǎo)絲頭端不需走行太遠(yuǎn)，可把導(dǎo)絲頭端塑成“J”型，弓背前行減少出血風(fēng)險(xiǎn)。需要血管成形時(shí)，導(dǎo)絲頭端應(yīng)避免置于基底動(dòng)脈尖、大腦中動(dòng)脈分叉處等易于穿出部位，盡量置于一段較為平直的血管內(nèi)；交換動(dòng)作時(shí)一定注意觀察導(dǎo)絲頭端位置保持不動(dòng)。如造影發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，可采取減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。
4.2.3 血管破裂、穿支撕裂
閉塞血管管徑較小，成角明顯，支架取栓時(shí)，如牽拉力量過(guò)大或反復(fù)取栓操作易造成血管損傷或破裂出血。合并狹窄時(shí)，球囊、支架選擇過(guò)大、快速擴(kuò)張都易導(dǎo)致血管破裂；嚴(yán)重鈣化病變、反復(fù)球囊擴(kuò)張也可致血管破裂；路徑迂曲，導(dǎo)絲、球囊、支架送入時(shí)導(dǎo)致血管移位過(guò)大，穿支撕裂出血；成角病變，球囊擴(kuò)張、支架釋放也可致穿支撕裂出血；導(dǎo)絲進(jìn)入穿支引起穿支痙攣、暴力牽拉也會(huì)拉斷穿支引起出血。治療時(shí)選擇合適的術(shù)式，術(shù)中需要熟練、精細(xì)、規(guī)范的操作。預(yù)擴(kuò)球囊及球囊擴(kuò)張支架應(yīng)稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿(mǎn)意擴(kuò)張。轉(zhuǎn)動(dòng)扭控子時(shí)導(dǎo)絲頭端擺動(dòng)不好，回撤時(shí)有阻力，透視下導(dǎo)絲位置遠(yuǎn)離路圖，提示導(dǎo)絲進(jìn)入穿支，此時(shí)不可暴力牽拉導(dǎo)絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進(jìn)行封堵止血，必要時(shí)可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開(kāi)顱血管修補(bǔ)術(shù)或動(dòng)脈夾閉術(shù)。
4.2.4 新發(fā)部位栓塞
取栓過(guò)程中栓子移位、碎裂，可能造成閉塞血管的鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞。對(duì)于MCA M1遠(yuǎn)端栓塞，如同側(cè)大腦前動(dòng)脈存在，可使用中間導(dǎo)管跨越A1開(kāi)口進(jìn)行保護(hù)，在回拉血栓時(shí)能降低栓子脫落栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生栓塞，對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)，首選機(jī)械取栓方式。而對(duì)于MCA M3段以遠(yuǎn)、大腦后動(dòng)脈P2段以遠(yuǎn)等功能意義不大且取栓裝置不易到達(dá)的次級(jí)分支血管栓塞，或支架置入操作后遠(yuǎn)端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，可考慮不給予干預(yù)，或在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后給予局部碎栓或動(dòng)脈溶栓。
4.2.5 血管再閉塞
血管開(kāi)通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見(jiàn)并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀?lèi)夯嚓P(guān)，早期再閉塞預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良，多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者。在機(jī)械取栓術(shù)后由于血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板聚集增多，脂質(zhì)核心暴露導(dǎo)致血小板激活聚集、原狹窄并未解除導(dǎo)致血流速度減慢，栓子清除能力下降，這些情況下均易于發(fā)生再閉塞。在血管成形或支架置入的患者，由于抗血小板作用不充分，也可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但仍需根據(jù)病變情況謹(jǐn)慎使用。
4.2.6 高灌注綜合征
高灌注綜合征是指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。高灌注綜合征患者需要收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當(dāng)脫水治療及其他相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者，必要時(shí)需要神經(jīng)外科實(shí)施去骨瓣減壓等處理。建議根據(jù)患者情況酌情處理。
4.2.7 血管痙攣
血管痙攣是導(dǎo)管、導(dǎo)絲等材料的機(jī)械刺激所致。血管痙攣可引起遠(yuǎn)端低血流狀態(tài)，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。預(yù)防血管痙攣的常規(guī)措施是術(shù)前尼莫地平泵入，術(shù)中需注意導(dǎo)引導(dǎo)管位置不要過(guò)高，路徑迂曲可配合中間導(dǎo)管，一般頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及MCA M1段治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C2段即可；后循環(huán)治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈V2段即可。如果出現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管處血管痙攣，需將導(dǎo)管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術(shù)。一般回撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現(xiàn)不可恢復(fù)的血管痙攣時(shí)需應(yīng)用球囊成形術(shù)或動(dòng)脈注射鈣離子通道阻滯劑。
4.2.8 動(dòng)脈夾層
取栓過(guò)程中，如果血管局部存在重度狹窄，導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下導(dǎo)致夾層發(fā)生。術(shù)中反復(fù)取栓操作，血管成角或支架選擇過(guò)大，均容易對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，也可能引起血管夾層。術(shù)中需注意仔細(xì)辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風(fēng)險(xiǎn)。局部狹窄的單純球囊擴(kuò)張更容易發(fā)生動(dòng)脈夾層，發(fā)生率可達(dá)20%。預(yù)防措施應(yīng)注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動(dòng)脈夾層需要繼續(xù)進(jìn)行支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)范抗凝治療。
4.2.9 其他并發(fā)癥
應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對(duì)比劑過(guò)敏、對(duì)比劑腎病等參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。
5 指南推薦意見(jiàn)
5.1 血管內(nèi)治療方案推薦
（1）發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（2）有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（4）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（5）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在16～2 4 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（6）進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90 m i n以?xún)?nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120 min以?xún)?nèi)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（7）推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（8）機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI<2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入]（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（9）大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（10）大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（11）發(fā)病在6～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（12）發(fā)病2 4 h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（13）卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（14）在機(jī)械取栓過(guò)程中，建議達(dá)到mTICI2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（15）縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3級(jí)）（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（16）在機(jī)械取栓過(guò)程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開(kāi)通率（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（17）在機(jī)械取栓過(guò)程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（18）急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（19）急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（20）機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（21）機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
5.2 患者篩選及評(píng)估推薦
（1）實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（2）發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（3）無(wú)腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無(wú)需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（4）發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無(wú)大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（5）適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)推薦）。
（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70 ml或梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（7）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行C T P、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來(lái)獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（8）決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
5.3 圍手術(shù)期管理推薦
（1）機(jī)械取栓過(guò)程中及治療結(jié)束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以?xún)?nèi)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mmHg以下（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（2）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開(kāi)通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（3）血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時(shí)可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（4）抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～48 h開(kāi)始使用（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（5）靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后可慎重選擇（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
（6）對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14 d內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（7）機(jī)械取栓開(kāi)通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測(cè)下行擴(kuò)容治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
（8）發(fā)病前己服用他汀類(lèi)藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類(lèi)藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
共同執(zhí)筆者：
霍曉川 高峰
指南討論組專(zhuān)家名單（按姓氏拼音排列）：
David Wang 美國(guó)伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心
陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院
董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
高連波 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
韓 巨 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院
何 俐 四川大學(xué)華西醫(yī)院
胡波華 中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
劉新峰 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院
劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院
陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
秦 超 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
帥 杰 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
王文志 北京市神經(jīng)外科研究所
王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
吳 偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
許予明 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
徐 運(yùn) 南京鼓樓醫(yī)院
楊 弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院
曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
趙 鋼 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院
趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院
朱其義 臨沂市人民醫(yī)院
周盛年 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
參考文獻(xiàn)
[1] XU A D，WANG Y J，WANG D Z，et al. Consensusstatement on the use of intravenous recombinanttissue plasminogen activator to treat acute ischemicstroke by the Chinese Stroke Therapy ExpertPanel[J]. CNS Neurosci Ther，2013，19（8）：543-548.
[2] JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al.Guidelines for the early management of patients withacute ischemic stroke：a guideline for healthcareprofessionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.
[3] LEVY E I，SIDDIQUI A H，CRUMLISH A，etal. First Food and Drug Administration-approvedprospective trial of primary intracranial stenting foracute stroke：SARIS（stent-assisted recanalizationin acute ischemic stroke）[J]. Stroke，2009，40（11）：3552-3556.
[4] EMBERSON J，LEES K R，LYDEN P，et al. Effectof treatment delay，age，and stroke severity on theeffects of intravenous thrombolysis with alteplase foracute ischaemic stroke：a meta-analysis of individualpatient data from randomised trials[J]. Lancet，2014，384（9958）：1929-1935.
[5] ASADI H，DOWLING R，YAN B，et al. Advancesin endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med J，2015，45（8）：798-805.
[6] TOMSICK T A，YEATTS S D，LIEBESKIND DS，et al. Endovascular revascularization results inIMS III：intracranial ICA and M1 occlusions[J]. JNeurointerv Surg，2015，7（11）：795-802.
[7] KIDWELL C S，JAHAN R，GORNBEIN J，et al. Atrial of imaging selection and endovascular treatmentfor ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：914-923.
[8] CICCONE A，VALVASSORI L，NICHELATTIM，et al. Endovascular treatment for acute ischemicstroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：904-913.
[9] BERKHEMER O A，F(xiàn)RANSEN P S，BEUMER D，et al. A randomized trial of intraarterial treatmentfor acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.
[10] GOYAL M，DEMCHUK A M，MENON B K，etal. Randomized assessment of rapid endovasculartreatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.
[11] CAMPBELL B C，MITCHELL P J，KLEINIG T J，et al. Endovascular therapy for ischemic stroke withperfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1009-1018.
[12] SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al. Stentretrieverthrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.
[13] JOVIN T G，CHAMORRO A，COBO E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onsetin ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.
[14] BRACARD S，DUCROCQ X，MAS J L，etal. Mechanical thrombectomy after intravenousalteplase versus alteplase alone after stroke（THRACE）：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2016，15（11）：1138-1147.
[15] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke witha Mismatch between Deficit and Infarct[J]. N Engl JMed，2018，378（1）：11-21.
[16] ALBERS G W，MARKS M P，KEMP S，et al.Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours withSelection by Perfusion Imaging[J]. N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.
[17] POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al. 2018 Guidelines for the Early Management ofPatients With Acute Ischemic Stroke：A Guidelinefor Healthcare Professionals From the AmericanHeart Association/American Stroke Association[J/OL]. Stroke，2018，49（3）：e46-e110. https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000158.
[18] FURLAN A，HIGASHIDA R，WECHSLER L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT II study：a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J].JAMA，1999，282（21）：2003-2011.
[19] OGAWA A，MORI E，MINEMATSU K，etal. Randomized trial of intraarterial infusion ofurokinase within 6 hours of middle cerebral arterystroke：the middle cerebral artery embolism localfibrinolytic intervention trial（MELT）Japan[J].Stroke，2007，38（10）：2633-2639.
[20] IMS Study Investigators. Combined intravenous andintra-arterial recanalization for acute ischemic stroke：the Interventional Management of Stroke Study[J].Stroke，2004，35（4）：904-911.
[21] IMS II Trial Investigators. The InterventionalManagement of Stroke（IMS）II Study[J]. Stroke，2007，38（7）：2127-2135.
[22] LEWANDOWSKI C A，F(xiàn)RANKEL M，TOMSICKT A，et al. Combined intravenous and intra-arterialr-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemicstroke：Emergency Management of Stroke（EMS）Bridging Trial[J]. Stroke，1999，30（12）：2598-2605.
[23] LINDSBERG P J，MATTLE H P. Therapy of basilarartery occlusion：a systematic analysis comparingintra-arterial and intravenous thrombolysis[J]. Stroke，2006，37（3）：922-928.
[24] SCHONEWILLE W J，WIJMAN C A，MICHELP，et al. Treatment and outcomes of acute basilarartery occlusion in the Basilar Artery InternationalCooperation Study（BASICS）：a prospectiveregistry study[J]. Lancet Neurol，2009，8（8）：724-730.
[25] BADHIWALA J H，NASSIRI F，ALHAZZANIW，et al. Endovascular Thrombectomy for AcuteIschemic Stroke：A Meta-analysis[J]. JAMA，2015，314（17）：1832-1843.
[26] ARNOLD M，SCHROTH G，NEDELTCHEV K，et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patientswith acute stroke due to middle cerebral arteryocclusion[J]. Stroke，2002，33（7）：1828-1833.
[27] BRACARD S，DUCROCQ X，MAS J L，etal. Mechanical thrombectomy after intravenousalteplase versus alteplase alone after stroke（THRACE）：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2016，15（11）：1138-1147.
[28] FERRELL A S，BRITZ G W. Developments on thehorizon in the treatment of neurovascular problems.Surg Neurol Int，2013，4（Suppl 1）：S31-37[J/OL].http：//surgicalneurologyint.com/surgicalint-articles/developments-on-the-horizon-in-the-treatment-ofneurovascular-problems/.
[29] MOCCO J，ZAIDAT O O，VON KUMMER R，et al. Aspiration Thrombectomy After IntravenousAlteplase Versus Intravenous Alteplase Alone[J].Stroke，2016，47（9）：2331-2338.
[30] SAVER J L，JAHAN R，LEVY E I，et al. Solitaireflow restoration device versus the Merci Retrieverin patients with acute ischaemic stroke（SWIFT）：arandomised，parallel-group，non-inferiority trial[J].Lancet，2012，380（9849）：1241-1249.
[31] NOGUEIRA R G，LUTSEP H L，GUPTA R，etal. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomyrevascularisation of large vessel occlusions in acuteischaemic stroke（TREVO 2）：a randomised trial[J].Lancet，2012，380（9849）：1231-1240.
[32] VAN DEN BERG L A，DIJKGRAAF M G，BERKHEMER O A，et al. Two-Year Outcomeafter Endovascular Treatment for Acute IschemicStroke[J]. N Engl J Med，2017，376（14）：1341-1349.
[33] SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs.t-PA Alone in Stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.
[34] JOVIN T G，CHAMORRO A，COBO E，et al.Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onsetin Ischemic Stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.
[35] DáVALOS A，COBO E，MOLINA C A，et al.Safety and efficacy of thrombectomy in acuteischaemic stroke（REVASCAT）：1-year follow-upof a randomised open-label trial[J]. Lancet Neurol，2017，16（5）：369-376.
[36] GOYAL M，MENON B K，VAN ZWAM W H，etal. Endovascular thrombectomy after large-vesselischaemic stroke：a meta-analysis of individualpatient data from five randomised trials[J]. Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.
[37] BRACARD S，DUCROCQ X，MAS J L，etal. Mechanical thrombectomy after intravenousalteplase versus alteplase alone after stroke（THRACE）：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurology，2016，15（11）：1138-1147.
[38] YOO A J，SIMONSEN C Z，PRABHAKARANS，et al. Refining angiographic biomarkers ofrevascularization：improving outcome predictionafter intra-arterial therapy[J]. Stroke，2013，44（9）：2509-2512.
[39] MARKS M P，LANSBERG M G，MLYNASHM，et al. Correlation of AOL recanalization，TIMIreperfusion and TICI reperfusion with infarct growthand clinical outcome[J]. J Neurointerv Surg，2014，6（10）：724-728.
[40] LAPERGUE B，BLANC R，GORY B，et al. Effectof Endovascular Contact Aspiration vs StentRetriever on Revascularization in Patients WithAcute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion：The ASTER Randomized Clinical Trial[J]. JAMA，2017，318（5）：443-452.
[41] ZAIDAT O O，CASTONGUAY A C，LINFANTEI，et al. First Pass Effect：A New Measure for StrokeThrombectomy Devices[J]. Stroke，2018，49（3）：660-666.
[42] VELASCO A，BUERKE B，STRACKE C P，etal. Comparison of a Balloon Guide Catheter anda Non-Balloon Guide Catheter for MechanicalThrombectomy[J]. Radiology，2016，280（1）：169-176.
[43] JANSSEN H，KILLER-OBERPFALZER M，PATZIG M，et al. Ultra-distal access of the M1segment with the 5 Fr Navien distal access catheterin acute（anterior circulation）stroke：is it safe andefficient?[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（7）：650-653.
[44] BERKHEMER O A，VAN DEN BERG LA，F(xiàn)RANSEN P S，et al. The effect of anestheticmanagement during intra-arterial therapy for acutestroke in MR CLEAN[J]. Neurology，2016，87（7）：656-664.
[45] L?WHAGEN HENDéN P，RENTZOS A，KARLSSON J E，et al. General Anesthesia VersusConscious Sedation for Endovascular Treatmentof Acute Ischemic Stroke：The AnStroke Trial（Anesthesia During Stroke）[J]. Stroke，2017，48（6）：1601-1607.
[46] SCHONENBERGER S，UHLMANN L，HACKEW，et al. Effect of Conscious Sedation vs GeneralAnesthesia on Early Neurological ImprovementAmong Patients With Ischemic Stroke UndergoingEndovascular Thrombectomy：A RandomizedClinical Trial[J]. JAMA，2016，316（19）：1986-1996.
[47] SIMONSEN C Z，YOO A J，SORENSEN L H，et al.Effect of General Anesthesia and Conscious SedationDuring Endovascular Therapy on Infarct Growthand Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke：ARandomized Clinical Trial[J]. JAMA Neurol，2018，75（4）：470-477.
[48] SAVER J L，GOYAL M，VAN DER LUGTA，et al. Time to Treatment With EndovascularThrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke：A Meta-analysis[J]. JAMA，2016，316（12）：1279-1288.
[49] COUTINHO J M，LIEBESKIND D S，SLATER LA，et al. Combined Intravenous Thrombolysis andThrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke：A Pooled Analysis of the SWIFTand STAR Studies[J]. JAMA Neurol，2017，74（3）：268-274.
[50] REBELLO L C，HAUSSEN D C，GROSSBERG J A，et al. Early Endovascular Treatment in IntravenousTissue Plasminogen Activator-Ineligible Patients[J].Stroke，2016，47（4）：1131-1134.
[51] LODI Y，REDDY V，PETRO G，et al. Primaryacute stroke thrombectomy within 3 h for largeartery occlusion（PAST3-LAO）：a pilot study[J]. JNeurointerv Surg，2017，9（4）：352-356.
[52] GUEDIN P，LARCHER A，DECROIX J P，etal. Prior IV Thrombolysis Facilitates MechanicalThrombectomy in Acute Ischemic Stroke[J]. J StrokeCerebrovasc Dis，2015，24（5）：952-957.
[53] MISTRY E A，MISTRY A M，NAKAWAH M O，etal. Mechanical Thrombectomy Outcomes With andWithout Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients：A Meta-Analysis[J]. Stroke，2017，48（9）：2450-2456.
[54] BEHME D，KABBASCH C，KOWOLL A，et al.Intravenous Thrombolysis Facilitates SuccessfulRecanalization with Stent-Retriever MechanicalThrombectomy in Middle Cerebral ArteryOcclusions[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（4）：954-959.
[55] ANGERMAIER A，MICHEL P，KHAW A V，et al. Intravenous Thrombolysis and Passes ofThrombectomy as Predictors for EndovascularRevascularization in Ischemic Stroke[J]. J StrokeCerebrovasc Dis，2016，25（10）：2488-2495.
[56] KAESMACHER J，KLEINE J F. BridgingTherapy with i. v. rtPA in MCA Occlusion Priorto Endovascular Thrombectomy：a Double-EdgedSword?[J]. Clin Neuroradiol，2018，28（1）：81-89.
[57] BELLWALD S，WEBER R，DOBROCKY T，etal. Direct Mechanical Intervention Versus BridgingTherapy in Stroke Patients Eligible for IntravenousThrombolysis：A Pooled Analysis of 2 Registries[J].Stroke，2017，48（12）：3282-3288.
[58] QURESHI A I，ABD-ALLAH F，ALEU A，et al.Endovascular treatment for acute ischemic strokepatients：implications and interpretation of IMS III，MR RESCUE，and SYNTHESIS EXPANSION trials：A report from the Working Group of InternationalCongress of Interventional Neurology[J]. J VascInterv Neurol，2014，7（1）：56-75.
[59] VAGAL A S，KHATRI P，BRODERICK J P，et al.Time to angiographic reperfusion in acute ischemicstroke：decision analysis[J]. Stroke，2014，45（12）：3625-3630.
[60] CAMPBELL B C，HILL M D，RUBIERA M，et al.Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy：Individual Patient Data Meta-Analysis ofRandomized Trials[J]. Stroke，2016，47（3）：798-806.
[61] LEMMENS R，HAMILTON S A，LIEBESKINDD S，et al. Effect of endovascular reperfusion inrelation to site of arterial occlusion[J]. Neurology，2016，86（8）：762-770.
[62] LINDSBERG P J，SOINNE L，TATLISUMAKT，et al. Long-term outcome after intravenousthrombolysis of basilar artery occlusion[J]. JAMA，2004，292（15）：1862-1866.
[63] KUMAR G，SHAHRIPOUR R B，ALEXANDROVA V. Recanalization of acute basilar arteryocclusion improves outcomes：a meta-analysis[J]. JNeurointerv Surg，2015，7（12）：868-874.
[64] NAGEL S，KELLERT L，M?HLENBRUCHM，et al. Improved clinical outcome after acutebasilar artery occlusion since the introduction ofendovascular thrombectomy devices[J]. CerebrovascDis，2013，36（5-6）：394-400.
[65] M?HLENBRUCH M，STAMPFL S，BEHRENS L，et al. Mechanical thrombectomy with stent retrieversin acute basilar artery occlusion[J]. AJNR Am JNeuroradiol，2014，35（5）：959-964.
[66] HUO X，GAO F，SUN X，et al. EndovascularMechanical Thrombectomy with the SolitaireDevice for the Treatment of Acute Basilar ArteryOcclusion[J]. World Neurosurg，2016，89：301-308.
[67] B BAEK J M，YOON W，KIM S K，et al. Acutebasilar artery occlusion：outcome of mechanicalthrombectomy with Solitaire stent within 8 hours ofstroke onset[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（5）：989-993.
[68] BROUSSALIS E，HITZL W，MCCOY M，etal. Comparison of endovascular treatment versusconservative medical treatment in patients withacute basilar artery occlusion[J]. Vasc EndovascularSurg，2013，47（6）：429-437.
[69] MOURAND I，MACHI P，NOGUé E，et al.Diffusion-weighted imaging score of the brainstem：A predictor of outcome in acute basilar arteryocclusion treated with the Solitaire FR device[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（6）：1117-1123.
[70] VAN HOUWELINGEN R C，LUIJCKX G J，MAZURI A，et al. Safety and Outcome of Intra-Arterial Treatment for Basilar Artery Occlusion[J].JAMA Neurol，2016，73（10）：1225-1230.
[71] ANDERSSON T，KUNTZE S?DERQVIST ?，S?DERMAN M，et al. Mechanical thrombectomyas the primary treatment for acute basilar arteryocclusion：experience from 5 years of practice[J]. JNeurointerv Surg，2013，5（3）：221-225.
[72] FESL G，HOLTMANNSPOETTER M，PATZIGM，et al. Mechanical thrombectomy in basilar arterythrombosis：technical advances and safety in a 10-year experience[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（2）：355-361.
[73] LUTSEP H L，RYMER M M，NESBIT G M.Vertebrobasilar revascularization rates and outcomesin the MERCI and multi-MERCI trials[J]. J StrokeCerebrovasc Dis，2008，17（2）：55-57.
[74] ROTH C，MIELKE A，SIEKMANN R，et al. Firstexperiences with a new device for mechanicalthrombectomy in acute basilar artery occlusion[J].Cerebrovasc Dis，2011，32（1）：28-34.
[75] MORDASINI P，BREKENFELD C，BYRNEJ V，et al. Technical feasibility and application ofmechanical thrombectomy with the Solitaire FRRevascularization Device in acute basilar arteryocclusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（1）：159-163.
[76] ESPINOSA DE RUEDA M，PARRILLAG，ZAMARRO J，et al. Treatment of acutevertebrobasilar occlusion using thrombectomy withstent retrievers：initial experience with 18 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（5）：1044-1048.
[77] SINGER O C，BERKEFELD J，NOLTE C H，et al.Mechanical recanalization in basilar artery occlusion：the ENDOSTROKE study[J]. Ann Neurol，2015，77（3）：415-424.
[78] BEHME D，MOLINA C A，SELIM M H，et al.Emergent Carotid Stenting After Thrombectomy inPatients With Tandem Lesions[J]. Stroke，2017，48（4）：1126-1128.
[79] COHEN J E，GOMORI J M，RAJZ G，et al.Extracranial carotid artery stenting followed byintracranial stent-based thrombectomy for acutetandem occlusive disease[J]. J Neurointerv Surg，2015，7（6）：412-7.
[80] MAURER C J，JOACHIMSKI F，BERLIS A. Twoin One：Endovascular Treatment of Acute TandemOcclusions in the Anterior Circulation[J]. ClinNeuroradiol，2015，25（4）：397-402.
[81] LESCHER S，CZEPPAN K，PORTO L，et al. Acutestroke and obstruction of the extracranial carotidartery combined with intracranial tandem occlusion：results of interventional revascularization[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2015，38（2）：304-313.
[82] DABABNEH H，BASHIR A，HUSSAIN M，et al.Endovascular treatment of tandem internal carotidand middle cerebral artery occlusions[J]. J VascInterv Neurol，2014，7（4）：26-31.
[83] STAMPFL S，RINGLEB P A，M?HLENBRUCHM，et al. Emergency cervical internal carotidartery stenting in combination with intracranialthrombectomy in acute stroke[J]. AJNR Am JNeuroradiol，2014，35（4）：741-746.
[84] GAO F，LO W T，SUN X，et al. Combined Useof Mechanical Thrombectomy with Angioplastyand Stenting for Acute Basilar Occlusions withUnderlying Severe Intracranial VertebrobasilarStenosis：Preliminary Experience from a SingleChinese Center[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（10）：1947-1952.
[85] KIM Y W，HONG J M，PARK D G，et al. Effect ofIntracranial Atherosclerotic Disease on EndovascularTreatment for Patients with Acute VertebrobasilarOcclusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2016，37（11）2072-2078.
[86] HORIE N，TATEISHI Y，MORIKAWA M，etal. Acute stroke with major intracranial vesselocclusion：Characteristics of cardioembolism andatherosclerosis-related in situ stenosis/occlusion[J/OL]. J Clin Neurosci，2016，32：24-29. https：//doi.org/10.1016/j.jocn.2015.12.043.
[87] JIA B，F(xiàn)ENG L，LIEBESKIND D S，et al.Mechanical thrombectomy and rescue therapy forintracranial large artery occlusion with underlyingatherosclerosis[J/OL]. J Neurointerv Surg，2017. http：//dx.doi.org/10.1136/neurintsurg-2017-013489.
[88] CHANG Y，KIM B M，BANG O Y，et al. RescueStenting for Failed Mechanical Thrombectomy inAcute Ischemic Stroke：A Multicenter Experience[J].Stroke，2018，49（4）：958-964.
[89] MICHEL P. Prehospital Scales for Large VesselOcclusion：Closing in on a Moving Target[J]. Stroke，2017，48（2）：247-249.
[90] SMITH E E，KENT D M，BULSARA K R，etal. Accuracy of Prediction Instruments forDiagnosing Large Vessel Occlusion in IndividualsWith Suspected Stroke：A Systematic Review forthe 2018 Guidelines for the Early Management ofPatients With Acute Ischemic Stroke[J/OL]. Stroke，2018，49（3）：e111-e122. https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000160.
[91] EHRLICH M E，TURNER H L，CURRIE L J，etal. Safety of Computed Tomographic Angiographyin the Evaluation of Patients With Acute Stroke：ASingle-Center Experience[J]. Stroke，2016，47（8）：2045-2050.
[92] REBELLO L C，BOUSLAMA M，HAUSSEN D C，et al. Endovascular Treatment for Patients WithAcute Stroke Who Have a Large Ischemic Core andLarge Mismatch Imaging Profile[J]. JAMA Neurol，2017，74（1）：34-40.
[93] MOURAND I，ABERGEL E，MANTILLA D，etal. Favorable revascularization therapy in patientswith ASPECTS ≤5 on DWI in anterior circulationstroke[J]. J Neurointerv Surg，2018，10（1）：5-9.
[94] OHTA T，MORIMOTO M，OKADA K，et al.Mechanical Thrombectomy in Anterior CirculationOcclusion Could Be More Effective than MedicalManagement Even in Low DWI-ASPECTSPatients[J]. Neurol Med Chir（Tokyo），2018，58（4）：156-163.
[95] DESILLES J P，CONSOLI A，REDJEM H，etal. Successful Reperfusion With MechanicalThrombectomy Is Associated With ReducedDisability and Mortality in Patients WithPretreatment Diffusion-Weighted Imaging-AlbertaStroke Program Early Computed Tomography Score≤6[J]. Stroke，2017，48（4）：963-969.
[96] ZHU G，MICHEL P，AGHAEBRAHIM A，et al.Computed tomography workup of patients suspectedof acute ischemic stroke：perfusion computedtomography adds value compared with clinicalevaluation，noncontrast computed tomography，and computed tomography angiogram in terms ofpredicting outcome[J]. Stroke，2013，44（4）：1049-1055.
[97] ZHU G，MICHEL P，AGHAEBRAHIM A，et al.Prediction of recanalization trumps prediction oftissue fate：the penumbra：a dual-edged sword[J].Stroke，2013，44（4）：1014-1019.
[98] BERKHEMER O A，JANSEN I G，BEUMERD，et al. Collateral Status on Baseline ComputedTomographic Angiography and Intra-ArterialTreatment Effect in Patients With Proximal AnteriorCirculation Stroke[J]. Stroke，2016，47（3）：768-776.
[99] MENON B K，QAZI E，NAMBIAR V，etal. Differential Effect of Baseline ComputedTomographic Angiography Collaterals on ClinicalOutcome in Patients Enrolled in the InterventionalManagement of Stroke III Trial[J]. Stroke，2015，46（5)：1239-1244.
（收稿日期：2018-06-10）
