2018 年 1 月 24～26 日，國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）在美國(guó)洛杉磯舉行，這次會(huì)議最大的亮點(diǎn)是發(fā)布了 2018 版的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是 2013 年發(fā)布，過(guò)去的 5 年中，風(fēng)云變遷，急性腦卒中早期管理取得了重大的進(jìn)展和突破。
2018 版的這份指南一共涵蓋了共 6 大方面（院前卒中管理和系統(tǒng)診治、急診評(píng)估和治療、一般支持和急診處理、AIS 的院內(nèi)管理：一般支持性治療、AIS 患者的院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療、和入院后二級(jí)預(yù)防：評(píng)估）共 217 條推薦內(nèi)容。
此次更新的內(nèi)容絕不含糊，與 2013 版的指南相比，新增了 60 條推薦（占 27.6%），修改了 103 條推薦（占 47.5%），僅有 54 條推薦沒(méi)有變化（24.9%）。
因此，這一版指南是值得每一名神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的版本。換句不太恰當(dāng)?shù)脑捳f(shuō)，如果您還是完全按照 2013 年版的指南來(lái)指導(dǎo)臨床工作，那么您可能 75% 的臨床思維都是不完全合適或者錯(cuò)誤的。
為了給大家臨床工作提供方面，我們組織相關(guān)人員，對(duì)這份新鮮出爐的指南做了全文的推薦中文翻譯，現(xiàn)免費(fèi)提供給大家。這也是目前為止，網(wǎng)絡(luò)上最完整的翻譯版本，沒(méi)有之一。后期我們會(huì)系統(tǒng)的分批對(duì)其中修改和添加的內(nèi)容進(jìn)行解讀。
1. 院前卒中管理和系統(tǒng)診治
1.1 院前系統(tǒng)
政府主管工作部門要與醫(yī)學(xué)專家以及其他人一起來(lái)設(shè)計(jì)并實(shí)施公眾教育項(xiàng)目，這些教育項(xiàng)目要關(guān)注于卒中系統(tǒng)和快速獲得急診處理（撥打 911）。這些教育項(xiàng)目應(yīng)該長(zhǎng)期進(jìn)行，并且項(xiàng)目的設(shè)計(jì)要顧及種族、年齡、性別多樣化的人群。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
強(qiáng)烈推薦由患者或其他人員啟動(dòng) 911 系統(tǒng)。911 運(yùn)輸人員要優(yōu)先運(yùn)送卒中患者，并且要縮短運(yùn)輸時(shí)間。（I，B-NR，同 2013 版指南）
為增加得到救治患者的人數(shù)及提高質(zhì)量，推薦對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院工作人員和 EMS 人員實(shí)施卒中教育項(xiàng)目。（I，B-NR，同 2013 版指南）
1.2 EMS 評(píng)估和管理
推薦急救人員包括 EMS 運(yùn)送人員應(yīng)用卒中評(píng)估系統(tǒng)。（I，B-NR，改寫自 2015 CPR/ECC）
EMS 人員應(yīng)該現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始對(duì)卒中進(jìn)行最初的處理。強(qiáng)烈鼓勵(lì) EMS 人員啟動(dòng)卒中流程。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
EMS 人員應(yīng)該在運(yùn)送疑似卒中患者途中時(shí)就院前通知準(zhǔn)備接收患者的醫(yī)院，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動(dòng)員相應(yīng)資源。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
1.3 EMS 系統(tǒng)
EMS 主管領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同局部、區(qū)域、及州機(jī)構(gòu)，應(yīng)該咨詢醫(yī)學(xué)權(quán)威和當(dāng)?shù)貙＜遥O(shè)立分診規(guī)范和流程。使用 FAST（面、臂、言語(yǔ)檢查），洛杉磯院前卒中篩查，或辛辛那提院前卒中量表等驗(yàn)證過(guò)的、標(biāo)準(zhǔn)化的工具對(duì)卒中進(jìn)行篩查，從而使已知和疑似卒中患者能夠得到快速的識(shí)別和評(píng)價(jià)。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
區(qū)域卒中救治系統(tǒng)需要發(fā)展。要與下列一致：(a) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初步的救治，包括阿替普酶靜脈溶栓；(b) 建立能夠進(jìn)行卒中血管內(nèi)治療和圍手術(shù)期管理的中心，合適的時(shí)候應(yīng)該迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至該中心。（I，A，改寫自 2015 年版血管內(nèi)治療指南）
應(yīng)該迅速將卒中篩查陽(yáng)性和/或強(qiáng)烈提示為卒中的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過(guò)最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不確定，需要進(jìn)一步的研究。（IIb，B-NR，新推薦）
1.4 醫(yī)院卒中救治能力認(rèn)定
應(yīng)由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如 Center for Improvement in Healthcare Quality, Det Norske Veritas, Healthcare Facilities Accreditation Program, and The Joint Commission (TJC) 或國(guó)家衛(wèi)生部門對(duì)卒中中心進(jìn)行認(rèn)證。其余的醫(yī)療中心也應(yīng)該尋求認(rèn)證。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
1.5 醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)
對(duì)疑似卒中的患者應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一的緊急評(píng)估方案（I，B-NR，同 2013 版指南）
應(yīng)建立 DNT 時(shí)間目標(biāo)。首要 DNT 時(shí)間目標(biāo)為 ≥ 50% 的患者在 60 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
將次要 DTN 時(shí)間目標(biāo)設(shè)定為 ≥ 50% 的患者在 45 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推薦）
應(yīng)建立包括醫(yī)生、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/影像科人員的急診卒中團(tuán)隊(duì)。對(duì)卒中患者進(jìn)行包括神經(jīng)科查體在內(nèi)的詳細(xì)臨床評(píng)估。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
應(yīng)進(jìn)行多元的質(zhì)量改進(jìn)，包括急診室教育和建立具備神經(jīng)病學(xué)專家的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以安全的增加接受靜脈溶栓治療的患者比例（I，A，新推薦）
1.6 遠(yuǎn)程醫(yī)療
對(duì)于沒(méi)有院內(nèi)影像檢查的地區(qū)，F(xiàn)DA 建議采用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)疑似急性腦卒中患者進(jìn)行及時(shí)的腦影像學(xué)檢查。（I，A，改寫自 2013 版指南）
通過(guò) FDA 認(rèn)證的遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能夠協(xié)助對(duì)影像資料進(jìn)行快讀解讀，有助于及時(shí)決定是否進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（I，A，改寫自 2013 版指南）
由于神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科、影像學(xué)專家分布以及數(shù)量的限制，為了通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)進(jìn)行卒中救治，應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府的支持、納稅人和供應(yīng)商共同制定一系列措施來(lái)確保一天 24 h，一周 7 天都能進(jìn)行及時(shí)有效的急性腦卒中的救治。（IIa，C-EO，改寫自 2013 版指南）
通過(guò)遠(yuǎn)程卒中和遠(yuǎn)程影像評(píng)估可以對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓提供有效的決策支持。（IIa，B-R，新推薦）
通過(guò)遠(yuǎn)程卒中會(huì)診對(duì) AIS 患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可能和在卒中中心進(jìn)行同樣安全有效。（IIb，B-NR，新推薦）
如果沒(méi)有卒中中心或卒中團(tuán)隊(duì)，社區(qū)醫(yī)生在考慮給予阿替普酶時(shí)，通過(guò)電話咨詢是安全可行的。（IIb，C-LD，這是新推薦的）
遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)可以對(duì)符合急診機(jī)械取栓的 AIS 患者進(jìn)行合理的分流。（ IIb，B-NR，新推薦）
1.7 組織和整合
對(duì)于初級(jí)卒中中心和其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該具備一些基本的急診救治能力，包括靜脈給予阿替普酶、實(shí)施非侵入性的顱內(nèi)血管成像，篩選應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的患者轉(zhuǎn)院，以及縮短進(jìn)行血管內(nèi)治療的時(shí)間。（IIb，C-LD，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
機(jī)械取栓需要患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心進(jìn)行快速的腦血管造影，合格神經(jīng)介入科醫(yī)生、全面的圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)計(jì)、執(zhí)行和監(jiān)控以促進(jìn)迅速的評(píng)估與治療。對(duì)所有患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪。鼓勵(lì)相關(guān)部門制定一些標(biāo)準(zhǔn)，用考核哪些人具有資質(zhì)，能夠安全、及時(shí)地實(shí)施動(dòng)脈血管再通治療。（I，C-EO，同 2015 版血管內(nèi)治療指南）
所有醫(yī)院在救治卒中患者時(shí)，都應(yīng)該遵循國(guó)內(nèi)外專業(yè)組織制定的相關(guān)指南和規(guī)范、以及州和聯(lián)邦的法律。（I，C-EO，同 2013 版指南）
盡管在同一醫(yī)院可能使用不同的醫(yī)療器械，不同的醫(yī)院間使用不同的醫(yī)療設(shè)施，但是應(yīng)該建立轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的相關(guān)制度以及流程，以確?；颊呓邮艹掷m(xù)并且有保證的救治。應(yīng)該預(yù)先確立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者規(guī)范制度，以確?；颊咴谝惶熘械娜魏螘r(shí)間段都可以得到有效的救治。（I，C-EO，同 2013 版指南）
對(duì)于政府和第三方機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，發(fā)展和建立一種能夠真正反映救治需求的患者費(fèi)用支付制度是可能有益的。這種制度不考慮使用何種藥物或治療，以使患者獲得最佳預(yù)后為目標(biāo)。（IIb，C-EO，同 2013 版指南）
1.8 數(shù)據(jù)檔案的建立
推薦參與卒中數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，從而改進(jìn)臨床指南，更好的提高診療質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。（I，B-NR，新推薦）
1.9 卒中治療質(zhì)量改進(jìn)流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該組織多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，從而審查和監(jiān)測(cè)卒中治療的質(zhì)量、指標(biāo)、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的實(shí)踐和預(yù)后。臨床小組的組建和卒中治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有助于為高質(zhì)量的治療提供保證。數(shù)據(jù)庫(kù)可用于確定目前卒中治療中存在的問(wèn)題或差距。一旦問(wèn)題明確，就可以啟動(dòng)具體的干預(yù)措施來(lái)解決這些問(wèn)題或差距。（I，B-NR，同 2013 版指南）
通過(guò)對(duì)卒中治療系統(tǒng)的各個(gè)部分或整體進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)有益于于提高治療水平和改善患者預(yù)后。（IIa，B-NR，改寫自 2013 版指南）
卒中預(yù)后的評(píng)估應(yīng)該考慮患者的基線期情況。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
2. 急診評(píng)估和治療
2.1 卒中評(píng)分
使用卒中嚴(yán)重程度評(píng)分量表，推薦使用 NIHSS 評(píng)分量表。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
2.2 腦部影像學(xué)檢查
所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)進(jìn)行腦部影像學(xué)評(píng)估。在大多數(shù)情況下，CT 平掃（noncontrast CT，NCCT）可以為急診評(píng)估提供必要的信息。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
建立完善的急診轉(zhuǎn)運(yùn)體系，使得至少 50% 的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓的患者能夠在急診室接診后 20 分鐘內(nèi)接受頭顱影像學(xué)檢查。（I，B-NR，新推薦）
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)確定影響靜脈溶栓治療結(jié)果的 CT 低密度程度或范圍。低密度程度和范圍或早期缺血改變不應(yīng)用來(lái)排除符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2015 版靜脈溶栓指南）
如果患者其他條件均符合，大腦中動(dòng)脈高密度征不應(yīng)作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。（III 無(wú)益，B-R，新推薦）
不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)采用 MRI 檢查以排除顱內(nèi)微出血（cerebral microbleeds，CMBs）。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦)
除了進(jìn)行臨床試驗(yàn)，對(duì)于醒后卒中或不明發(fā)作時(shí)間窗的患者不建議使用影像標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療。（III 無(wú)益，B-NR 級(jí)證據(jù)，同 2015 版靜脈溶栓指南）。
不能因?yàn)槎嗄?CT 和 MRI（包括灌注成像）而延誤靜脈注射阿替普酶。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦）
對(duì)于符合血管內(nèi)治療的急性卒中患者，推薦在進(jìn)行初始影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈溶栓治療。對(duì)于根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，如果需要進(jìn)行非侵入性血管影像作為初始卒中影像評(píng)估，應(yīng)該在非侵入性血管影像檢查之前進(jìn)行靜脈溶栓治療。隨后盡早進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查。（I，A，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
對(duì)于無(wú)腎功能不全病史并懷疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在肌酐檢測(cè)前先行 CTA 檢查。（IIa，B-NR，新推薦）
對(duì)于可能需要進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，除了顱內(nèi)血管影像外，頸動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈影像可為患者的篩選和血管內(nèi)治療提供有用的信息參考。（IIa，B-R，新推薦）
對(duì)于發(fā)病 6 h 內(nèi)的擬采取機(jī)械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 檢查后，不推薦再行灌注成像檢查。（III 無(wú)益，B-R，新推薦）
對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，如果最后看起來(lái)正常的時(shí)間在 6-24 h，推薦進(jìn)行 CTP、MRI 彌散或灌注成像幫助篩選適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者。但必須嚴(yán)格符合相關(guān) RCT 研究中證實(shí)的可以帶來(lái)獲益的的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。（I，A，新推薦）
對(duì)于部分患者，將側(cè)枝循環(huán)代償情況納入機(jī)械取栓的決策考慮因素是合理的。（IIb 級(jí)，C-LD 級(jí)證據(jù)，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
2.3 其他診斷性指標(biāo)
對(duì)于所有患者，只有血糖的測(cè)定要在靜脈溶栓開(kāi)始之前進(jìn)行。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線期心電圖的評(píng)估，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線肌鈣蛋白的測(cè)定，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
胸片在無(wú)急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的情況下用于超急性期卒中患者的評(píng)估，有效性是尚不明確的。如果進(jìn)行胸片的評(píng)估，也不應(yīng)該延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，改寫自 2013 版指南）
3. 一般支持和急診處理
3.1 氣道、呼吸和氧飽和度
急性腦卒中患者并發(fā)意識(shí)障礙及球麻痹影響氣道功能者，應(yīng)進(jìn)行氣道支持及輔助通氣。（I，C-EO，同 2013 版指南）
輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。（I，C-LD，同 2013 版指南）
急性腦卒中患者無(wú)低氧表現(xiàn)者無(wú)需輔助吸氧治療。（III 無(wú)益，B-R，同 2013 版指南）
除非考慮氣體栓塞，急性腦卒中患者不推薦應(yīng)用高壓氧治療。（III 無(wú)益，B-NR，改編 2013 版指南）
3.2 血壓
應(yīng)糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能。（I，C-EO，新推薦）
血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應(yīng)該在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓應(yīng)＜185 mmHg，舒張壓＜110 mmHg。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前血壓應(yīng)該 ≤ 185/110 mmHg。（IIa，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.3 體溫
積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因并治療，對(duì)于發(fā)熱的腦卒中患者應(yīng)藥物降溫治療。（I，C-EO，同 2013 版指南）
對(duì)腦卒中患者進(jìn)行誘導(dǎo)低體溫治療的臨床獲益尚不明確。建議低溫治療應(yīng)用于正在進(jìn)行臨床研究中。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.4 血糖
證據(jù)顯示，入院后 24 小時(shí)內(nèi)高血糖的 AIS 患者，其結(jié)局較正常血糖者更差。因此，對(duì) AIS 患者應(yīng)積極治療高血糖，將血糖控制在 140～180 mg/dL，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)避免低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）
AIS 患者合并低血糖者（<60 mg/dL）應(yīng)積極治療。（I， C-LD，同 2013 版指南）
3.5 靜脈應(yīng)用阿替普酶
推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg，1 分鐘內(nèi)靜脈推注 10%，剩余 90% 維持靜脈滴注> 60 分鐘）用于經(jīng)過(guò)選擇的發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，A，改寫自 2013 版指南）
也推薦靜脈阿替普酶溶栓（0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg，1 分鐘內(nèi)靜脈推注 10%，剩余 90% 維持靜脈滴注> 60 分鐘）用于經(jīng)過(guò)選擇的發(fā)病 3～4.5 小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
符合其它標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病 3～4.5 小時(shí)的輕型輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（IIb，B-NR，新推薦）
對(duì)既往 MRI 發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶（數(shù)量 1～10 個(gè)）的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推薦）
既往 MRI 發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量＞10 個(gè)）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推薦）
對(duì)于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性腦卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）
阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。（III 有害，B-R，新推薦）
不應(yīng)對(duì) 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用過(guò)治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。（III 無(wú)益，B-NR，改寫自 2013 版指南）
在制定治療決策時(shí)應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡靜脈溶栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益。（I，C-EO，同 2015 年靜脈溶栓指南）
考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，同 2015 年靜脈溶栓指南）
高血糖或低血糖會(huì)有類似腦卒中的表現(xiàn)，治療醫(yī)師應(yīng)檢測(cè)溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中。（III 無(wú)益，B-NR，改寫自 2015 年靜脈溶栓指南）
發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后，阿替普酶靜脈溶栓不能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。（III 無(wú)益，C-EO，改寫自 2015 年靜脈溶栓指南）
靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
靜脈阿替普酶溶栓治療后 24 小時(shí)內(nèi)血壓應(yīng)＜180/105 mmHg。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無(wú)論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。（IIb， B-NR，新推薦）
阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開(kāi)始治療。（I，A，改寫自 2013 版指南）
3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓
除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應(yīng)用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實(shí)。因此除了臨床試驗(yàn)，不推薦應(yīng)用。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2013 版指南）
目前尚未證實(shí)以 0.4 mg/kg 的劑量單次靜脈團(tuán)注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。（II b，B-R，新推薦）
不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III，B-R， 新推薦）
3.7 機(jī)械取栓
符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療。（I，A，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，不應(yīng)因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應(yīng)而延誤機(jī)械取栓。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓：（1）卒中前 mRS 評(píng)分 0～1 分；（2）缺血卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞引起；（3）年齡 ≥ 18 歲；（4）NIHSS 評(píng)分 ≥ 6 分；（5）ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分；（6）發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始治療（股動(dòng)脈穿刺）。（I，A，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
雖然獲益尚未確定，對(duì)于大腦中動(dòng)脈 M2 或 M3 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行可回收支架機(jī)械血栓取栓可能是合理的。（IIb，B-R，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）。
雖然獲益尚未確定，對(duì)于大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞的患者在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行可回收支架機(jī)械血栓取栓可能是合理的。（II b，C-EO，改寫自 2015 血管內(nèi)治療指南）。
雖然獲益尚未確定，對(duì)卒中前 mRS 評(píng)分＞1，ASPECTS <6，NIHSS 評(píng)分<6 的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行可回收支架機(jī)械血栓取栓可能是合理的。需要進(jìn)一步的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。（II b，B-R，同 2015 版血管內(nèi)治療指南）。
距最后正常時(shí)間 6～16 小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。（I，A，新推薦）
距最后正常時(shí)間 6～24 小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合 DAWN 研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓可能是合理的。（II a，B-R，新推薦）
機(jī)械取栓的治療目標(biāo)是達(dá)到 mTICI 2b/3 級(jí)的再灌注，以最大可能的獲得良好的功能結(jié)局。（I，A，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
和阿替普酶靜脈溶栓類似，出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間間隔縮短與更好的臨床結(jié)局高度相關(guān)。為了確保療效，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早達(dá)到 TICI 2b/3 級(jí)的血管灌注。（I，B-R，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
支架取栓裝置優(yōu)于 MERCI 取栓裝置。（I，A，同 2015 版血管內(nèi)治療指南）
在某些情況下，應(yīng)用可回收支架之外的取栓裝置作為機(jī)械血栓的一線裝置可能是合理的，但是可回收支架取栓裝置依然為首選的。（II b/B-R，根據(jù) 2015 版血管內(nèi)治療指南修改后推薦）
相比只應(yīng)用頸部導(dǎo)引導(dǎo)管，支架取栓過(guò)程中使用近端球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或大口徑中間導(dǎo)管可能是有益的。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步研究哪些導(dǎo)管系統(tǒng)的再通率最高，而栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低。（II a，C-LD，同 2015 版血管內(nèi)治療指南）
使用補(bǔ)救措施（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到血管再灌注 m TICI 2b/3 分級(jí)，可能是合理的。（II b/C-LD，推薦級(jí)別同 2015 版血管內(nèi)治療指南，證據(jù)水平按照 2015 ACC/AHA 推薦分級(jí)進(jìn)行了修改）
在機(jī)械取栓時(shí)，對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理的。（II b，B-R，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)基于患者的危險(xiǎn)因素、手術(shù)情況和其它臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以選擇麻醉方法可能是合理的。還需要更多隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。（II a，B-R，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
機(jī)械取栓過(guò)程中及治療結(jié)束后的 24 小時(shí)內(nèi)將血壓控制在 ≤ 180/105 mmHg 是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
對(duì)于機(jī)械取栓后成功再灌注的患者，血壓控制＜180/105 mmHg 可能是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
3.8 其他血管內(nèi)治療
對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病 6 h 以內(nèi)，大腦中動(dòng)脈閉塞），初始采用動(dòng)脈溶栓治療是有益的。（I，B-R，同 2015 版血管內(nèi)治療指南）
以前的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的推薦意見(jiàn)來(lái)源于當(dāng)時(shí)的臨床試驗(yàn)（包括使用纖維蛋白溶解藥物，這些藥物目前已不再使用），因此已不能反映當(dāng)前的臨床實(shí)踐。動(dòng)脈應(yīng)用阿替普酶的有效劑量尚不明確，且阿替普酶尚未獲得 FDA 批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。因此，一線治療是應(yīng)用可回收支架血管內(nèi)治療，而不是動(dòng)脈溶栓。（I，C-EO，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
對(duì)于發(fā)病時(shí)間 6 h 以內(nèi)的有靜脈溶栓禁忌的卒中患者，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選后可以給予動(dòng)脈溶栓，但結(jié)局未知。（II-b，C-EO，改寫自 2015 版血管內(nèi)治療指南）
3.9 抗血小板治療
對(duì)于發(fā)病時(shí)間 24～48 h 的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對(duì)于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林通常需要延遲到 24 h 后，但如果存在伴發(fā)疾病時(shí)可以考慮在 24 h 內(nèi)開(kāi)始口服阿司匹林。應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。（I，A，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于適合阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療的急性卒中患者，不推薦使用阿司匹林作為替代治療。（II 無(wú)益，B-R，改編自 2013 版指南）
靜脈注射替羅非班和依替巴肽的療效尚不明確，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
其他 IIb/IIIa 類糖蛋白受體拮抗劑（包括阿昔單抗），治療急性缺血性卒中可能具有潛在危害，不應(yīng)該使用。需要進(jìn)一步的研究以測(cè)試這些藥物對(duì)于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于輕度卒中患者，在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù) 21 天，有助于預(yù)防癥狀發(fā)病至 90 天的早期卒中復(fù)發(fā)。（II-a，B-R，新推薦）
不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。（III 無(wú)益，B-R，新推薦）
3.10 抗凝治療
不建議為了預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中預(yù)后而進(jìn)行緊急抗凝治療。（III 無(wú)益，A，同 2013 版指南）
對(duì)于伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的急性卒中患者，緊急抗凝治療的有效性尚不明確。（II-b，B-NR，同 2013 版指南）
對(duì)于伴有顱外血管非閉塞性血栓的急性卒中患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確。（推薦等級(jí) IIb，證據(jù)水平 C-LD，新推薦）
阿加曲班、達(dá)比加群或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性目前尚不明確。還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。（II-b，B-R，改寫自 2013 版指南）
Xa 因子抑制劑治療急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不確定。還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。（II-b，C-LD，新推薦）
3.11. 擴(kuò)容/血液稀釋療法，血管擴(kuò)張劑和血液動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)藥物
不推薦擴(kuò)容/血液稀釋療法用于治療 AIS。（III 無(wú)益，A，同 2013 版指南）
不推薦高劑量白蛋白用于治療 AIS。（III 無(wú)益，A，同 2013 版指南）
不推薦血管舒張劑（如己酮可可堿）用于以治療 AIS。（III 無(wú)益，A，同 2013 版指南）
用來(lái)增加腦血流的裝置對(duì)于 AIS 患者的療效目前尚不明確。不建議在臨床試驗(yàn)以外使用這些裝置。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.12 神經(jīng)保護(hù)劑
目前實(shí)驗(yàn)室或前期研究顯示可能有效的神經(jīng)保護(hù)劑（包括藥物或非藥物措施）在臨床上均未能證實(shí)具有改善卒中結(jié)局的療效，因此不推薦用于治療急性缺血性卒中患者。（III 無(wú)益，A，改寫自 2013 版指南）
3.13 急診 CEA /頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和頸動(dòng)脈支架術(shù)不伴顱內(nèi)血栓
臨床提示或腦部影像顯示梗死核心小，但存在因頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的大范圍灌注下降（如半暗帶范圍大）的患者；或者 CEA 后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，懷疑與手術(shù)部位急性血栓形成有關(guān)的患者，對(duì)于這些患者，急診或緊急 CEA 的有效性尚不明確。（IIb，B-NR，同 2013 版指南）
對(duì)于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（例如進(jìn)展性卒中），急診或緊急 CEA 的療效尚不明確。（IIb，B-NR，改寫自 2013 版指南）
3.14 其他
不建議使用經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中。（III 無(wú)益，B-NR，改寫自 2013 版指南）
4. AIS 的院內(nèi)管理：一般支持性治療
4.1 卒中單元
推薦與康復(fù)相結(jié)合的綜合性專業(yè)卒中治療（卒中單元）的運(yùn)用。（I，A，同 2013 版指南）
推薦標(biāo)準(zhǔn)化卒中治療流程的運(yùn)用，以改善綜合管理（I，B-NR，同 2013 版指南）
4.2 補(bǔ)充氧氣
推薦對(duì)意識(shí)水平降低或延髓功能障礙而危及呼吸的急性腦卒中患者進(jìn)行氣道支持和輔助通氣（I，C-EO，同 2013 版指南）
應(yīng)該補(bǔ)充氧氣以維持氧飽和度＞94%（I，C-LD，同 2013 版指南）
不推薦補(bǔ)充氧氣給無(wú)缺氧的 AIS 住院患者。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2013 版指南）
4.3 血壓
AIS 患者，如伴有其它合并癥（例如，共存的急性冠狀動(dòng)脈事件，急性心衰，主動(dòng)脈夾層，溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或者先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的。初始血壓降低 15% 可能是安全的。（I，C-EO，新推薦）
對(duì)于血壓＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)于預(yù)防死亡或依賴無(wú)效。（III 無(wú)益，A，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于血壓 ≥ 220/120 mmHg，未接受靜脈應(yīng)用阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的 24 小時(shí)內(nèi)血壓降低 15% 可能是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）
雖然沒(méi)有可靠的數(shù)據(jù)指導(dǎo) AIS 后降壓藥物的選擇，表 5 里的降壓藥物和劑量是合理的選擇。（IIa，C-EO，改編自 2013AIS 指南）
對(duì)于血壓＞140/90 mmHg、神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在住院期間啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療是安全的。除非伴有禁忌癥，對(duì)于改善長(zhǎng)期的血壓控制也是合理的。（IIa，B-R，新推薦）
低血壓和低血容量應(yīng)該被糾正，從而維持全身灌注水平以支持器官功能。（I，C-EO，新推薦）
4.4 體溫
體溫過(guò)高（體溫＞38℃）的來(lái)源應(yīng)該被明確和治療。高熱的卒中患者應(yīng)該應(yīng)用退熱藥物降溫。（I，C-EO，同 2013 版指南）。
誘導(dǎo)低溫治療缺血性腦卒中的獲益尚不明確。低溫治療應(yīng)該只在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
4.5 血糖
證據(jù)表明 AIS 后最初的 24 小時(shí)內(nèi)持續(xù)的住院期間高血糖，比正常血糖患者的預(yù)后更差。因此，治療高血糖，控制血糖水平在 140 到 180 mg/dl 之間是合理的，密切監(jiān)測(cè)以防止低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）
AIS 患者的低血糖（血糖<60 mg/dl）應(yīng)接受治療。（I，C-LD，同 2013 版指南）
4.6 篩查吞咽困難
患者開(kāi)始進(jìn)食、飲水或者口服藥物之前篩查吞咽困難是合理的，有助于識(shí)別高危誤吸患者。（IIa，C-LD，新推薦）
由語(yǔ)言病理學(xué)家或其他受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)療服務(wù)提供者完成吞咽困難篩查是合理的。（IIa，C-LD，改寫自 2016 版康復(fù)指南）
對(duì)于懷疑誤吸的患者，應(yīng)用儀器評(píng)估是合理的，從而確定誤吸是否存在、明確生理學(xué)原因，為吞咽困難指導(dǎo)治療。（IIa，B-NR，改寫自 2016 版康復(fù)指南）
選擇哪種儀器評(píng)估吞咽和感官測(cè)試尚不明確，但是選擇可能基于設(shè)備的易用性或其它方面的考慮（例如：光纖內(nèi)鏡評(píng)估吞咽，造影，光纖內(nèi)鏡評(píng)價(jià)）。（IIb，C-LD，改寫自 2016 版康復(fù)指南）
4.7 營(yíng)養(yǎng)
急性腦卒中后入院 7 天內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（I，B-R，新推薦）
對(duì)于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的 7 天內(nèi)）給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（＞2～3 周）不能安全吞咽時(shí)，放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管是合理的。（II，C-EO， 新推薦）
對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的。（IIa，B-R，同 2016 版康復(fù)指南）
通過(guò)實(shí)施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推薦）
4.8 深靜脈血栓預(yù)防
在無(wú)禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R，改寫自 2016 康復(fù)指南）
存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的 AIS 患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確。（IIb，A，新推薦）
當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時(shí)，預(yù)防劑量的低分子肝素與預(yù)防劑量的普通肝素的獲益對(duì)比尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）
彈力襪不應(yīng)用于缺血性卒中患者。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2016 版康復(fù)指南）
4.9 抑郁篩查
推薦建立結(jié)構(gòu)化的抑郁癥管理庫(kù)常規(guī)篩查卒中后抑郁，但最佳篩查時(shí)間尚不明確。（I，B-R，改編自 2016 康復(fù)指南）
無(wú)禁忌癥的卒中后抑郁患者應(yīng)該進(jìn)行抗抑郁治療并密切監(jiān)測(cè)療效。（I，B-R，同 2016 康復(fù)指南）
4.10 其他
常規(guī)使用預(yù)防性抗生素未顯示獲益。（III 無(wú)益，B-R，同 2013 版指南）
因?yàn)榕c導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，不推薦常規(guī)留置膀胱導(dǎo)尿管。（III 無(wú)益，C-LD，改寫自 2013 版指南）
住院治療和康復(fù)期間，推薦使用客觀風(fēng)險(xiǎn)量表常規(guī)評(píng)估皮膚，如 Braden 量表。（I，C-LD，同 2016 康復(fù)指南）
建議盡量減少或消除皮膚摩擦，盡量減少皮膚受壓；提供合適的支撐面，避免過(guò)度潮濕；保持營(yíng)養(yǎng)充足，保濕，防止皮膚皸裂。建議定期翻身，保持良好的皮膚衛(wèi)生，使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動(dòng)能力。（I，CL-D，同 2016 康復(fù)指南）
向卒中患者及家屬推薦適合的姑息治療方式是合理的，醫(yī)務(wù)人員在決策過(guò)程中應(yīng)以患者為中心，特別是在預(yù)后中需考慮干預(yù)方式或可用資源有限時(shí)。（IIa，C-EO，新推薦）
4.11 康復(fù)
推薦專業(yè)的卒中治療組織對(duì)住院卒中患者提供早期康復(fù)治療。（I，A，同 2016 版康復(fù)指南）
建議卒中幸存者接受與預(yù)期獲益和耐受相稱的康復(fù)強(qiáng)度。（I，B-N，同 2016 版康復(fù)指南）
卒中發(fā)作 24 小時(shí)內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行早期、大量的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樗梢詼p少患者 3 個(gè)月良好結(jié)局的比例。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2016 年康復(fù)指南）
建議出院前正式評(píng)估所有卒中患者的日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、溝通能力和功能靈活性，并將這些結(jié)果納入護(hù)理和出院計(jì)劃。（I，B-NR，同 2016 版康復(fù)指南）
推薦專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師評(píng)估急性腦卒中患者的功能障礙。（I，C-LD，同 2016 版康復(fù)指南）
氟西汀或其他選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的獲益尚不明確。（IIb，C-LD，同 2016 版康復(fù)指南）
5. AIS 患者的院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療
5.1 小腦和腦水腫
推薦腦室引流治療小腦梗死后梗阻性腦積水，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)因素如梗死大小、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦干受壓程度及治療有效性選擇是否進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)。（I，C-LD，改寫自 2014 年腦水腫指南）
小腦梗死患者雖經(jīng)過(guò)藥物治療，腦干受壓引起神經(jīng)功能惡化時(shí)，應(yīng)行枕下開(kāi)顱減壓和硬腦膜擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)評(píng)估安全且癥狀明顯時(shí)，應(yīng)同時(shí)行腦室引流治療梗阻性腦積水。（I，B-NR，改寫自 2014 年腦水腫指南）
當(dāng)考慮行枕下開(kāi)顱減壓術(shù)治療小腦梗死時(shí)，告知家屬預(yù)后良好是合理的。（IIb，-LD，同 2014 年腦水腫指南）
大面積幕上腦梗死是腦水腫與顱內(nèi)高壓的高危因素，應(yīng)及時(shí)與患者（如若可能）和家屬溝通治療方案及可能出現(xiàn)的結(jié)局，醫(yī)務(wù)人員和家屬在決策過(guò)程中應(yīng)該以患者為中心，特別是在預(yù)后中需考量干預(yù)方式或可用資源有限時(shí)。（ I，C-EO，新推薦）
大面積腦梗死患者存在高腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，推薦卒中早期減輕腦水腫并密切監(jiān)測(cè)病人的神經(jīng)功能惡化情況，有惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科。（I，C-LD，改寫自 2013 版指南）
對(duì)于年齡 ≤ 60，單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，接受藥物治療但 48 小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化的患者，行去骨瓣減壓并硬腦膜擴(kuò)張術(shù)是合理的，因?yàn)樗顾劳雎式档徒?50%，55% 手術(shù)幸存者達(dá)到中度殘疾（能走路）或更好（mRS 評(píng)分 2 或 3 分）及 18% 患者 12 個(gè)月達(dá)到生活獨(dú)立（mRS 評(píng)分 2 分）。（IIa，A，改寫自 2014 年腦水腫指南）
對(duì)于年齡>60 單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，雖接受藥物治療但 48 小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化，可考慮行去骨瓣減壓并硬腦膜擴(kuò)張術(shù)，因?yàn)樗顾劳雎式档徒?50%，11% 手術(shù)幸存者達(dá)到中度殘疾（能走路）或更好（mRS 評(píng)分 3 分）但 12 個(gè)月無(wú)人達(dá)到生活獨(dú)立（mRS 評(píng)分 ≤ 2 分）。（IIb，B-R，改寫自 2014 年腦水腫指南）
雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，但將腦水腫引起的意識(shí)水平降低作為選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的。（ IIa，A，同 2014 年腦水腫指南）
應(yīng)用滲透療法治療腦梗死患者腦腫脹所致的臨床惡化是合理的。（IIa，C-LD，改寫自 2014 年腦水腫指南）
對(duì)于腦水腫導(dǎo)致的急性重度神經(jīng)功能惡化患者，采取短期中度過(guò)度通氣（PCO2 目標(biāo)值 33～34 mmHg）作為一種過(guò)渡療法是合理的。（IIa，C-EO，新推薦）
不推薦在缺血性腦或小腦水腫發(fā)生時(shí)使用低溫或巴比妥類藥物。（III 無(wú)獲益，B-R，改編自 2014 年腦水腫指南）
因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高。（推薦等級(jí) III 有害，證據(jù)水平 A，改寫自 2013 版指南）
5.2 癲癇發(fā)作
卒中后癲癇發(fā)作的治療應(yīng)與其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作的治療相似，應(yīng)根據(jù)具體患者的特點(diǎn)選擇抗癲癇藥物。（推薦等級(jí) I，證據(jù)水平 C-LD，改寫自 2013 版指南）
不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物。（III 無(wú)益，B-R，改寫自 2013 版指南）
6. 入院后二級(jí)預(yù)防：評(píng)估
6.1 腦影像學(xué)檢查
在所有 AIS 患者中常規(guī)使用腦磁共振成像成本效益低，因此不建議將此用于初步診斷或后續(xù)治療中。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦）
在一些 AIS 患者中，可以考慮使用 MRI 為初步診斷提供補(bǔ)充信息或指導(dǎo)后續(xù)治療，雖然其對(duì)結(jié)果的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）
6.2 血管成像
準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈 CEA 或支架治療的非致殘的 AIS 患者（mRS 評(píng)分 0-2），非介入性血管成像應(yīng)在入院后 24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行。（I，B-NR，新推薦）
在二級(jí)預(yù)防治療中，不推薦常規(guī)應(yīng)用 CTA 或 MRA 檢查是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。（III 無(wú)益，A，新推薦）
在一些 AIS 患者中，應(yīng)用 CTA 或 MRA 為后續(xù)二級(jí)預(yù)防性治療提供補(bǔ)充信息是合理的，盡管其對(duì)預(yù)后的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）
6.3 心臟評(píng)估
建議心臟監(jiān)測(cè)篩查心房顫動(dòng)和其他需要緊急心臟介入的嚴(yán)重心律失常。心臟監(jiān)測(cè)至少應(yīng)該在前 24 小時(shí)內(nèi)完成。（I，B-NR，同 2013 版指南）
通過(guò)長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) AIS 后房顫的獲益尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）
在一些 AIS 患者中，應(yīng)用長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)為后續(xù)二級(jí)預(yù)防治療提供附加信息是合理的，盡管其對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。（IIb，C-EO，新推薦）
對(duì)所有 AIS 患者中常規(guī)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)后續(xù)二級(jí)預(yù)防治療費(fèi)用效益比低，因此不建議這樣做。（III 無(wú)益，B-NR，新推薦）
經(jīng)過(guò)篩選的 AIS 患者，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖為后續(xù)二級(jí)預(yù)防治療提供補(bǔ)充信息是合理的。（IIb，B-R，新推薦）
6.4 葡萄糖
所有 AIS 患者通過(guò)檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白測(cè)定，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病是合理的。檢測(cè)方法和時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該以臨床判斷為指導(dǎo)，并考慮到疾病的急性期可能會(huì)暫時(shí)影響血糖。一般來(lái)說(shuō),，在缺血事件發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，糖化血紅蛋白可能比其他篩選試驗(yàn)更準(zhǔn)確。（IIa，C-EO，改寫自 2014 版二級(jí)預(yù)防指南）
6.5 膽固醇
不推薦對(duì)所有尚未進(jìn)行高強(qiáng)度他汀治療的動(dòng)脈硬化性缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行血膽固醇水平檢測(cè)。（III 無(wú)益，B-R，新推薦）
對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者，若已經(jīng)進(jìn)行最佳他汀類藥物治療，常規(guī)檢測(cè)血膽固醇水平可能有助于選擇出適合人類枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶 9 抑制劑治療的患者，從而降低心血管疾病死亡，MI 或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B-R，新推薦）
6.6 其他二級(jí)預(yù)防
推薦對(duì) AIS 患者進(jìn)行基線期肌鈣蛋白測(cè)定，但不應(yīng)延誤阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓。（I，C-LD，改寫自 2013 版指南）
沒(méi)有指征對(duì)所有近期缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行高同型半胱氨酸血癥篩查。（III 無(wú)益，C-EO，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行易栓狀態(tài)篩選的獲益尚不明確。（推薦等級(jí) IIb，證據(jù)水平 C-LD，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
缺血性腦卒中后發(fā)現(xiàn)凝血試驗(yàn)異常的患者可以考慮抗凝治療，這取決于異常程度和臨床情況。（IIb，C-LD，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于沒(méi)有抗磷脂綜合征臨床表現(xiàn)的缺血性卒中患者，如果可以用其他病因解釋此次缺血事件（如動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈狹窄或心房顫動(dòng)），不推薦常規(guī)進(jìn)行抗磷脂抗體檢測(cè)。（III 無(wú)益，C-LD，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
不建議對(duì)近期對(duì)缺血性腦卒中的患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停常規(guī)篩查。（III 無(wú)益， B-R，新推薦）
6.7 抗栓治療
對(duì)于非心源性急性缺血性卒中患者，推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以降低卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（I，A，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于正在服用阿司匹林期間患有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明確增加阿司匹林的劑量或改用另一種抗血小板藥物可以在二級(jí)卒中預(yù)防中額外獲益。（Ib, B-R，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于正在接受抗血小板治療的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用華法林進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防無(wú)獲益。（III，B-R，新推薦）。
對(duì)于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二級(jí)預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、藥物成本、耐受性、已知的藥物的療效和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化的抗血小板藥物選擇。（I，C-EO，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，通過(guò)在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上添加抗血小板治療來(lái)降低缺血性心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)的獲益未知。不穩(wěn)定型心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入是特殊情況，可能需要雙重抗血小板/口服抗凝治療。（II-b，C-LD，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于大多數(shù)合并房顫的 AIS 患者，在發(fā)病后的 4 到 14 天內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的。（II-a，B-NR，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于合并出血性轉(zhuǎn)化的 AIS 患者，應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和潛在適應(yīng)癥決定開(kāi)始或繼續(xù)進(jìn)行抗血小板或抗凝治療。（II-b，B-NR，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）。
對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療 3 至 6 個(gè)月可能是合理的。（II-b，B-R，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于急性缺血性卒中和顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，藥物治療后仍有明確的腦缺血事件復(fù)發(fā)，血管內(nèi)治療（支架置入術(shù)）的獲益尚不明確。（II-b，C-LD，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
6.8 他汀
缺血性卒中發(fā)作時(shí)服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物是合理的。（II-a，B-R，同 2013 版指南）
除非有禁忌癥，有臨床 ASCVD 的女性和 ≤ 75 歲的男性，應(yīng)將開(kāi)始或繼續(xù)使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）
在接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療的臨床 ASCVD 患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如果可以耐受應(yīng)以中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為第二選擇。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）
對(duì)于年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評(píng)估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和不良反應(yīng)以及藥物間相互作用，并在啟動(dòng)中等或大劑量他汀類藥物時(shí)考慮患者的偏向性。對(duì)于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類藥物治療是合理的。（II-b，C-EO，同 2013 年膽固醇指南）
缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者應(yīng)根據(jù) 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。（I，A，同 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開(kāi)始他汀類藥物治療是合理的。（II-a，C-LD，新推薦）
6.9 頸動(dòng)脈血運(yùn)重建
當(dāng)輕微的非致殘性卒中患者（mRS 評(píng)分 0～2）有頸動(dòng)脈血運(yùn)重建二級(jí)預(yù)防指征時(shí)，如果沒(méi)有早期血運(yùn)重建的禁忌，應(yīng)該在缺血事件后 48 小時(shí)至 7 天之間進(jìn)行血運(yùn)重建，而不是延遲治療。（II-a，B-NR，改編自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
6.10 戒煙干預(yù)
醫(yī)療保健人員應(yīng)強(qiáng)烈建議所有在過(guò)去一年中吸煙的 AIS 患者戒煙。（I，C-EO，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
醫(yī)療咨詢、尼古丁替代產(chǎn)品和口服戒煙藥物可以有效地幫助吸煙者戒煙。（I，A，同 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
對(duì)于吸煙的 AIS 患者，住院期間開(kāi)始高強(qiáng)度行為治療是合理的。（II-a，B-R，新推薦）
對(duì)于吸煙的 AIS 患者，可考慮在院內(nèi)啟用伐尼克蘭。（II-b，B-R，新推薦。）
對(duì)于吸煙的 AIS 患者，可考慮在住院期間開(kāi)始藥物戒煙聯(lián)合行為療法。（II-b，B-R，新推薦）。
患缺血性卒中后避免吸二手煙（被動(dòng)吸煙）是合理的。（II-a，B-NR，改寫自 2014 年二級(jí)預(yù)防指南）
6.11 卒中教育
建議向卒中患者進(jìn)行健康教育。應(yīng)向患者提供信息、建議以及討論疾病對(duì)他們生活的影響的機(jī)會(huì)。（ I，C-EO，同 2016 年康復(fù)指南）
表 1 指南推薦等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)依據(jù)
推薦等級(jí) | 證據(jù)水平 |
CLASS Ⅰ：獲益＞＞＞風(fēng)險(xiǎn) | LEVEL A:大于一項(xiàng)RCT，高質(zhì)量RCT的meta分析；一項(xiàng)或多項(xiàng)高質(zhì)量注冊(cè)研究證實(shí)的RCT |
CLASS Ⅱa：獲益＞＞風(fēng)險(xiǎn) | LEVEL B-R:一項(xiàng)或多項(xiàng)中等質(zhì)量的RCT；中等質(zhì)量RCT的meta分析 |
CLASS Ⅱb：獲益＞風(fēng)險(xiǎn) | LEVEL B-NR:一項(xiàng)或多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的中等質(zhì)量的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊(cè)研究；這些研究的meta分析 |
CLASS Ⅲ：無(wú)益：獲益=風(fēng)險(xiǎn) | LEVEL C-LD:有設(shè)計(jì)或執(zhí)行缺陷的隨機(jī)、非隨機(jī)、觀察性或這側(cè)研究；這些研究的meta分析；人體的生理或機(jī)制研究 |
CLASS Ⅲ：有害：風(fēng)險(xiǎn)＞獲益 | LEVEL C-EO:依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí) |
翻譯組成員：車睿雯 1，高瑜 1，吉康祥 1，蔣芳 1，吉訓(xùn)明 2，李傳輝 2，李芳芳 1，劉宇嘉 1，呂彥鋒 1，馬紅蕊 1，任明 1，魏文靜 1，吳川杰 1，吳隆飛 1，王彬成 1，喻琬童 1，張莉 1,3
1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，3. 石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
通訊作者：吉訓(xùn)明，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
轉(zhuǎn)載： 宣武醫(yī)院 神經(jīng)時(shí)間
